A+ R A-

Buecher

Antikoagulation

Antikoagulation und Thrombozytenhemmer

Die Antikoagulation durch Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmer ist häufiger Bestandteil der Behandlung kardialer und vaskulärer Erkrankungen. Da diese Medikamente das Blutungsrisiko deutlich erhöhen, sollte der Chirurg die Indikationen, Wirkungen und Nebenwirkungen kennen.

Antikoagulanzien

Eine Antikoagulation wird mit Vitamin-K-Antagonisten, Heparinen, Fondaparinux (Arixtra®), Dabigatran (Pradaxa®) oder Rivaroxaban (Xarelto®) vorgenommen.

Vitamin-K-Antagonisten

Vitamin-K-Antagonisten wie Warfarin oder Phenprocoumon hemmen die Synthese von Gerinnungsfaktoren in der Leber, die Vitamin-K abhängig gebildet werden. Sie werden hauptsächlich eingesetzt, um thromboembolische Komplikationen zu vermeiden. Deshalb werden sie nach Lungenembolie, tiefer Beinvenenthrombose, bei Vorhofflimmern und nach mechanischem Herzklappenersatz eingesetzt. Die Gerinnungshemmung wird mit dem Quick-Test oder als INR (International Normalized Ratio) angegeben. Beim Gesunden beträgt der INR logischerweise 1. Bei einer effektiven Gerinnungshemmung sollte der INR zwischen 2 und 3 liegen und bei sehr intensiver Hemmung über 3 betragen (z.B. bei mechanischer Herzklappe). 

Bei operativen Eingriffen ist eine Antikoagulation äußerst unerwünscht, weil sie zwangsläufig zu Blutungen führt. Kleine Eingriffe an Körperoberflächen sind unter Antikoagulation möglich. Bei größeren Eingriffen oder solchen mit hohem Blutungsrisiko sollte ein INR um 1,5 angestrebt werden. Besteht aufgrund der Grunderkrankungen ein hohes Risiko thromboembolischer Komplikationen, dann wird eine Überbrückung mit niedermolekularem (NMH) oder unfraktioniertem Heparin (nur nach mechanischem Klappenersatz oder Kontraindikationen von NMH) erwogen. Allerdings gibt es gegenwärtig gute Hinweise dafür, dass durch die Heparingabe die Blutungen zunehmen, aber die thromboembolischen Komplikationen nicht vermieden werden. Gemeinsam mit dem Kardiologen sollte entschieden werden, ob eine Überbrückung überhaupt erforderlich ist. Üblicherweise normalisiert sich die Gerinnung innerhalb von 4-7 Tagen auf akzeptable Werte, so dass der Eingriff durchgeführt werden kann.

Besteht eine dringliche Operationsindikation sollten 2 mg Vitamin K applizieren. Nach i.v. Gabe ist der Effekt nach 12 Stunden und nach oraler Gabe nach 24 Stunden erkennbar. Die Vitamin-K-Gabe kann höher dosiert werden (z.B. 10 mg), um eine aktive Blutung zu stoppen. Ist eine sofortige Antagonisierung erforderlich, dann bleibt nur die Gabe von PPSB.

Vorhofflimmern

Bei  Vorhofflimmern und zusätzlichen Risiken gemäß des CHA2DS-VASc-Score besteht ein zunehmendes Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden. Patienten ab einem Score von 1 sollten gemäß der Leitlinien antikoaguliert werden.

 

CHA2DS2-VASc 
Score
Risiko des
Apoplex pro
100 Patientenjahre
0-2
1,4-4,0
3-4
5,9-8,5
>4
12,5-18,2

 

CHA2DS2-VASc-Score

jeweils 1 Punkt Herzinsuffizienz
Arterielle Hypertonie
Diabetes mellitus
Alter über 65 Jahre
Weibliches Geschlecht
Gefäßkrankheit
jeweils  2 Punkte Z.n. Apoplex
Alter über 75 Jahre

Heparine

Unfraktioniertes Heparin (UFH) ist ein Gemisch aus langkettigen Mukopolysacchariden mit einer Halbwertszeit von ungefähr zwei Stunden. UFH werden gleichermaßen hepatisch und renal eliminiert. Durch enzymatische Depolymerisation entstehen unterschiedliche niedermolekulare Heparine (NMH), die sich in ihren Wirkungen unterschieden. Die NMH bezeichnen eine Substanzklasse unterschiedlicher Präparate, die nicht beliebig austauschbar sind. Sie haben eine Halbwertszeit von ungefähr vier Stunden und werden überwiegend renal ausgeschieden. Deshalb sollte auf die Dosierung und Indikationen der einzelnen Präparate bei einer Niereninsuffizienz geachtet werden. Alle Heparine binden an AT III und ändern die Konformation des Moleküls. Dadurch kann AT III die aktivierten Faktoren Xa und IIa viel schneller inaktivieren als ohne Heparin. Um AT III so zu ändern, dass es Thrombin bzw. Faktor IIa hemmt, müssen sich 18 Zuckereinheiten anlagern. Um den Faktor Xa zu hemmen reichen 5 Monosaccharideinheiten aus. Die kleineren NMH-Moleküle sind mithin nicht in der Lage, AT III so zu ändern, dass der Faktor IIa ausreichend gehemmt wird. Bei den UFH beträgt die Anti-Faktor-Xa/Anti-Faktor-IIa-Ratio 1:1. Dieses Verhältnis ist bei den NMH zugunsten des Anti-Faktor-Xa verschoben.

Wirkung der Heparine

Die Wirkung der UFH kann gemessen werden, weil sie auf Thrombin (Faktor II) wirken. Die aPTT ist der geeignete klinische Parameter, um den Effekt der UFH zu steuern. Die NMH sind dadurch aber nicht kontrollierbar. Hier wäre eine Anti-Xa-Bestimmung erforderlich, die allerdings nur die Kumulation der NMH anzeigt, aber nicht das Risiko für Blutungskomplikationen. Bei einem Anti-Xa-Spiegel von über 1,5 IE/l sind vermehrte Blutungen wahrscheinlich. Nur bei sehr starker Überdosierung verlängert sich bei NMH-Gabe auch die aPTT. Die Bioverfügbarkeit der NMH ist deutlich besser als die der UFH und sie wirken doppelt so lange. Es sollte unbedingt berücksichtigt werden, dass die UFH primär über die Leber und die NMH über die Niere eliminiert werden. So beträgt die Halbwertszeit von Enoxaparin bei Gesunden ca. sieben Stunden, bei moderater Niereninsuffizienz mit einer GFR von 30–60 ml/min verlängert sie sich auf ca. 11 Stunden und bei einer schweren Niereninsuffizienz mit einer GFR von 15–30 ml/min sogar auf ca. 16 Stunden. Bei einer Niereninsuffizienz sollte die Dosis deshalb adjustiert werden, um eine Kumulation zu meiden. Für die verschiedenen NMH gelten unterschiedliche Vorgehensweisen. Bei Enoxaparin soll zum Beispiel bei einer GFR unter 30 ml/min die Dosis zur Thromboseprophlyaxe um 25 % reduziert werden. Wird in diesen Situationen eine therapeutische Dosierung gewählt, dann sollte sie um 50 % vermindert werden.

Thromboseprophylaxe

Obgleich es für jede Art der medikamentösen Anwendung gute Indikationen gibt, werden überwiegend Heparine zur Prophylaxe angewendet, wobei die NMH die UFH weitgehend verdrängt haben. Während die UFH als Low-dose-Heparinisierung (3 x 5000 IE/Tag) früher als das etablierte Verfahren zur Thromboseprophylaxe galten, wurden sie durch die tägliche einmalige Gabe von NMH ersetzt. Aufgrund der längeren Halbwertszeit und besseren Bioverfügbarkeit der NMH sind sie genauso effektiv wie die UFH. Die präparatebedingten Unterschiede sollten beachtet werden. Bei Patienten mit einem sehr hohen Risiko werden NMH zweimal täglich gegeben oder kontinuierlich UFH in einer Dosierung von 15000 IE/Tag.

Blutungskomplikationen sind nach korrekter Applikation der Heparine selten. Bei einer eindeutigen und starken Überdosierung kann unter aPTT-Kontrolle der Effekt der Heparine mit Protamin antagonisiert werden.

Heparininduzierte Thrombozytopenie

Der klinisch bedeutendste Vorteil der NMH, neben ihrer Praktikabilität, ist das geringe Risiko, eine heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) auszulösen. Die HIT wird in zwei Arten eingeteilt. Während der Typ I mit ca. 10 % relativ häufig ist und nur durch einen vorübergehenden Abfall an Thrombozyten auffällt, ist der Typ II selten und gefährlich. Bei der HIT I fallen die Thrombozyten selten unter 100 000 und erholen sich spontan. Heparin muss nicht ersetzt werden. Bei der HIT II werden Antikörper gebildet, die gegen Komplexe aus Thrombozytenfaktor 4 und Heparin gerichtet sind. Sie aktivieren Thrombozyten und bilden Thrombin, wenn Heparin anwesend ist. Dadurch werden massive Thromboembolien ausgelöst. Bei UFH tritt die HIT II bei 2–3 % und bei NMH nur bei etwa 0,3 % auf. Die NMH reduzieren somit das Risiko, eine HIT II zu erleiden, um das 10fache. Um die gefährliche HIT II nicht zu übersehen, wird bei jeder Heparinapplikation die Thrombozytenzahl kontrolliert. Wenn der Patient in den letzten 100 Tagen keine Heparine erhalten hat, dann tritt die HIT meistens zwischen dem 5. und 10. Tag nach der Exposition auf. Sie kann aber auch innerhalb von Stunden induziert werden, wenn kürzlich Heparine appliziert wurden. Da der Thrombozytenabfall bis zur dritten Woche mit einem Maximum zwischen dem 5. und 14. Tag auftreten kann, sollten in diesem Zeitraum die Thrombozyten mehrfach kontrolliert werden. Auch wenn sich kein Thrombozytenabfall nachweisen lässt, aber der Verlauf durch unerklärliche Gefäßverschlüsse gekennzeichnet ist, sollte an eine HIT II gedacht und die Diagnose durch den Nachweis von Antikörpern bestätigt werden. Bei einer HIT II ist sofort jede Heparin-Applikation zu unterlassen und durch Heparinoide oder Hirudin zu ersetzen. Gelegentlich wird übersehen, dass Heparin auch in PPSB oder AT-III-Präparaten oder manchmal in Spüllösungen (Katheter, Dialyse) enthalten sein kann.

Verdacht auf HIT

Wenn der Verdacht auf eine HIT besteht, dann ist das NMH sofort abzusetzen und die HIT durch den Nachweis von Heparin-Antikörpern zu bestätigen. Zur Antikoagulation können dann Heparinoide oder Thrombininhibitoren (Lepirudin) eingesetzt werden. Eine Therapie mit Refludan® (Hirudin-Lepirudin) oder Orgaran® (Danaparoid-Natrium) ist erst einzuleiten, wenn die Diagnose bestätigt wurde und eine weitere Thromboseprophylaxe erforderlich ist. Nach Beendigung der Heparingabe steigen die Thrombozyten nach vier bis 14 Tagen wieder an. Allerdings bleibt das erhöhte Thromboserisiko noch über Wochen bestehen.

Fondaparinux (Arixtra®)

Arixtra® ist ein synthetisch hergestelltes Pentasaccharid mit einer Halbwertszeit von ungefähr 17 Stunden, das antithrombinvermittelt Faktor Xa hemmt. In einer Dosierung von 2,5 mg s.c. tgl. scheint es so effektiv wie NMH zu sein. Außerdem wird es erst sechs Stunden nach der Operation gegeben. Da es über eine sehr lange Halbwertszeit (ca. 18 Stunden) verfügt, ist eine einmalige Gabe ausreichend. Allerdings besteht ein hohes Akkumulationsrisiko, wenn es nicht renal eliminert werden kann, so dass es bei einer Niereninsuffizienz kontraindiziert ist. Eine fragliche HIT wurde auch schon beobachtet. Allerdings ist eine Kontrolle der Thrombozyten nicht erforderlich. Selten sind allergische Reaktionen und ein Anstieg der Transaminasen. Es ist für die Thromboseprophylaxe sowie Behandlung der tiefen Beinvenenthrombose und Lungenarterienembolie zugelassen.

Dabigatran (Pradaxa®)

Ein oral wirksamer hochselektiver reversibler direkter Thrombin-Inhibitor, bei dem keine Dosisanpassung erforderlich ist.

Der max. Plasmaspiegel wird innerhalb von 0,5-2 Stunden erreicht. Die Halbwertszeit beträgt 12-14 Stunden. Die Elimination erfolgt zu 80% renal, so dass eine Niereninsuffizienz unbedingt beachtet werden muss.

Als Indikationen gelten bisher die Thromboseprophylaxe (Hüft- und Knieoperationen) sowie die Schlaganfall- und Emboliprävention bei nicht valvulärem Vorhofflimmern (mit Risikofaktoren). Hierzu wurde früher eine Marcumartherapie erforderlich. Heute wird auch die Beinvenenthrombose oder Lungenarterienembolie damit behandelt.

 

  Schlaganfall/Embolie Thromboseprophylaxe
Standard 2mal 150 mg 1mal 220 mg
Reduziert 2mal 110 mg 1mal 150 mg

 

Wie bei jeder Antikoagulation besteht ein hohes Blutungsrisiko. Pradaxa sollte deshalb nach folgendem Schema abgesetzt werden.

 

GFR in ml/min Hohes Blutungsrisiko oder größerer Eingriff Standardrisiko
>80 2 Tage vorher 1 Tag vorher
50-80 2-3 Tage vorher 1-2 Tage vorher
30-50 4 Tage vorher 2-3 Tage vorher

 

Aufgrund der kurzen Halbwertszeit ist ein Bridging mit Heparinen im Allgemeinen nicht notwendig. Ist die Hämostase vollständig, dann kann mit Pradaxa wieder begonnen werden.

Rivaroxaban (Xarelto®)

Xarelto® ist ein oral verfügbarer Faktor-Xa-Hemmer. Er hemmt direkt den freien und fibringebundenen Faktor Xa sowie die Prothrombinase-Aktivität. Alle anderen Faktoren des Gerinnungssystems als auch die Thrombozytenaggregation werden nicht gehemmt. Er wird einmal täglich oral gegeben und ist zurzeit leider nur für traumatologische Fälle zugelassen.

Rivaroxaban wird mit einer Dosis von 10 mg einmal tgl. appliziert. Eine Dosisanpassung ist in keinen Fällen erforderlich. Bei einer GFR unter 30 ml/min sollte es keinesfalls gegeben werden. Die erste Dosis wird 6-10 Stunden nach der Operation angeordnet. Danach einmal täglich. Ein Monitoring ist nicht erforderlich.

Sollten unkontrollierte Blutungen auftreten kann PPSB oder Faktor rVIIa versucht werden. Ein Antidot ist nicht verfügbar.

PDK: Es gilt dasselbe wie für Clexane. 18 Stunden vor Legen oder Entfernen darf Rivaroxaban nicht gegeben werden. Sechs Stunden nach Legen oder Entfernen kann es wieder eingenommen werden.

 

Überprückung der Antikoagulation

Ob eine Überbrückung der Antikoagulation notwendig ist oder ob die Antikoagulation einfach pausiert werden kann, sollte gemeinsam mit dem Kardiologen oder Angiologen besprochen werden, weil das individuelle Risiko entscheidend ist. Das "blinde" Überbrücken mit Heparinen führt nämlich zu mehr Blutungen, ohne das Risiko der thromboembolischen Komplikation zu verringern.

Zustand Überbrückung erforderlich Überbrückung nicht erforderlich
Mechanische Herzklappe Mitralklappe, zwei oder mehr Herzklappen, nicht-zweiflüglige Aortenklappe, Aortenklappenersatz mit Risiken Zweiflüglige Aortenklappe, Aortenklappenersatz ohne Risiken
Vorhofflimmern CHA2DS2-VASc-Score über 3, früherer Apoplex oder Herzthrombus Kein früherer Apoplex, oder Herzthrombus, CHA2DS2-VASc-Score unter4
Venöse Thombembolie Schwere Thrombophilie, Thromboembolie innerhalb der letzten 3 Monate Thromboembolie länger als 3 Monate zurück und ohne Risiken (Tumor, Bluterkrankung)

Vitamin-K-Antagonisten werden üblicherweise fünf Tage vor dem Eingriff abgesetzt und durch NMH/Heparine ersetzt, wenn der INR unter 2 beträgt. Enoxaparin mit 1 mg/kg KG alle 12 Stunden ist zum Bridging geeignet. Bei Niereninsuffizienz wird dagegen unfraktioniertes Heparin verwendet. Enoxaparin wird 24 Stunden vor der Operation abgesetzt und der INR kontrolliert. Die Heparingabe wird 6 Stunden vor der Operation gestoppt.

Nach einer normalen Operation ohne zusätzlichem Blutungsrisiko wird nach 24 Stunden der Vitamin-K-Antagonist wieder angesetzt. NMH werden in voller präoperativer Dosierung nach 48 Stunden appliziert, bis der INR im therapeutischen Bereich liegt, und danach abgesetzt.

Thrombozytenaggregationshemmer

Die primäre Hämostase wird durch Thrombozytenaggregationshemmer beeinträchtigt, die unterschiedlich wirken. Sie verändern nicht die Anzahl der Thrombozyten, sondern beeinflussen nur einige wenige, aber wichtige Schlüsselfunktionen. Neben Acetylsalicylsäure werden Clopidogrel oder Prasugrel eingesetzt.

Acetylsalicylsäure

Acetylsalicylsäure (ASS) hemmt zum Beispiel die Cyclooxygenase-1 und damit die Bildung von Thromboxan A2, wodurch die weitere Aggregation von Thrombozyten erschwert wird. Da alle anderen Mechanismen der Thrombozytenreaktion erhalten bleiben, ist die Funktion nicht in toto gestört. Die Wirkung von ASS ist irreversibel und bereits durch eine einmalige Dosis erreichbar. Bei den meisten Patienten reichen bereits 50–100 mg ASS zur Hemmung aus. Wenige Patienten benötigen bis zu 400 mg ASS, um eine verlängerte Blutungszeit zu erreichen. Bei manchen Patienten hat ASS keinen Effekt. Die Wirkung lässt erst durch neue, nicht gehemmte Thrombozyten nach. Da die Lebensdauer der Thrombozyten neun bis zehn Tage beträgt, sind nach ungefähr vier bis fünf Tagen ca. 50 % der Thrombozyten wieder voll funktionstüchtig, was bei normaler Thrombozytenzahl zur Operation ausreichend sein sollte. 

Wenn ASS zur Primärprophylaxe eingesetzt wird, dann wird ASS perioperativ abgesetzt und mindestens 7 Tage abgewartet. Ein Periduralkatheter kann auch unter der Einnahme von 100 mg ASS angelegt werden. Wenn eine Sekundärprophylaxe mit ASS erforderlich ist, dann sollte ASS NICHT abgesetzt werden, obgleich das Blutungsrisiko auf das 1,5fache zunimmt.

P2Y12-Hemmer

Außer ASS sind auch noch die irreversiblen ADP-Hemmer wie Prasugrel, Ticagrelor oder Clopidogrel verfügbar. Sie haben einen anderen Wirkmechanismus als ASS. Sie unterdrücken das ADP-abhängige Freisetzen von Fibrinogen und dessen Bindung an den GP-Komplex. Die ADP-Hemmer blockieren die Funktion ebenfalls irreversibel, so dass sie auch für 10 Tage abgesetzt werden sollten, um Blutungskomplikationen zu vermeiden.

Clopidrogel hat eine schlechte Bioverfügbarkeit, weil es zu ca. 85% zu unwirksamen Metaboliten umgebaut wird.  Einige Medikamente (wie Omeprazol) beeinflussen diese Umwandlung und schwächen damit die Wirkung von Clopidrogel ab. Wird Clopidrogel in üblicher Dosis von 75 mg appliziert, dann wird der optimale Wirkungseintritt erst nach einigen Tagen erreicht. Deshalb wird eine rasche Aufsättigung mit 300 mg empfohlen, um einen raschen Effekt zu bewirken. Prasugrel mit normaler Dosis vom 10 mg wird mit 60 mg aufgesättigt. Ticagrelor hemmt die Thrombozyten reversibel, aber es führt zu deutlich mehr Blutungen. Inwieweit die Thrombozytenfunktion durch die Hemmer tatsächlich beeinträchtigt ist, offenbaren nicht die Routinewerte. Erst eine klinisch verlängerte Blutungszeit von etwa zwei Minuten ist manchmal der erste Hinweis, dass der Patient Medikamente eingenommen hat. Eine Funktionsuntersuchung (z.B. mit dem PFA-100) würde das bestätigen.

Koronare Intervention

Nach einer koronaren Intervention besteht ein stark erhöhtes Risiko, dass sich das eröffnete koronare Gefäß wieder durch einen Thrombus verschließt. Deshalb erhalten alle Patienten eine duale Thrombozytenfunktionshemmung, die aus einer lebenslangen Einnahme von 100 mg ASS und einer zusätzlichen Einnahme von P2Y12-Hemmern besteht. Das Thromboserisiko ist nach Ballondilatation innerhalb der ersten 14 Tage erhöht, sinkt dann deutlich ab und steigt wiederum nach vier Wochen an. Geplante Operationen sollten deshalb bevorzugt zwischen der zweiten du vierten Woche stattfinden. Werden „Bare-Metal-Stents“ (BMS) implantiert, dann ist das Risiko in den ersten vier bis zehn Wochen stark erhöht, so dass die Operationen erst nach drei Monaten geplant werden sollten. Einige Stents werden mit antiproliferativen Substanzen beschichtet, die die Restenoserate vermindern, aber zugleich die Endothelialisierung verzögern. Dadurch sind diese „Drug-eluting-Stents“ (DES) über einen längeren Zeitraum besonders gefährdet. Eine duale Hemmung ist hier für mindestens ein Jahr erforderlich, so dass elektive Operationen in dieser Zeit möglichst nicht durchgeführt werden sollten.

Bei diesen Patienten sollte das Risiko von Blutungen gegen das kardiale Risiko einer Okklusion sorgfältig abgewogen werden. Bei Risikopatienten sollte deshalb gemeinsam mit dem Kardiologen entschieden werden, ob die Aggregationshemmer eher abgesetzt werden sollten oder ob man das Risiko der Blutung in Kauf nimmt. Das reflexhafte Absetzen der Aggregationshemmer bei allen Patienten ist falsch und erhöht bei einigen Patienten sogar das kardiale Risiko. Besonders bei peripheren Eingriffen oder bei einem überschaubaren Operationsfeld kann auch unter Fortsetzen der Hemmung operiert werden – allerdings mit einem erhöhten Blutungsrisiko.

Als wertvolle Alternative können kurz wirksame GP-IIb/IIIa-Antagonisten intravenös appliziert werden, die besser zu steuern ist. Es sollte beachtet werden, dass die Heparingabe keine echte Alternative für Thrombozytenaggregationshemmer sind.

Desmopressin

Bei einer Thrombozytopathie kann die Gabe von Desmopressin (Minirin®) indiziert sein, um Blutungskomplikationen zu vermeiden. Desmopressin steigert die Adhäsion und Aggregation der Thrombozyten und erhöht den vWF (von Willebrand-Faktor) und den Faktor-VIII-Konzentrat um das Zwei- bis Vierfache. Die Wirkung tritt nach 15 bis 30 Minuten ein und dauert bis zu 12 Stunden an. Man gibt 0,3–0,4 µg/kg KG (entspricht ca. 1 Amp./10 kg KG) in einer Kurzinfusion über 30 Minuten. Die Gabe kann alle 12 Stunden bis maximal sieben Tage wiederholt werden, wobei allerdings ein Wirkungsverlust eintritt. Nach der Gabe von Desmopressin kann eine „Flush-Symptomatik“ mit niedrigem Blutdruck und erhöhter Pulsfrequenz auftreten, die nicht mit einer Unverträglichkeit verwechselt werden sollte. Auf eine Flüssigkeitsbilanz sollte unbedingt geachtet werden, weil in seltenen Fällen eine Hyponatriämie mit Krampfneigung droht.

Hernien

1. Grundlagen

1. Grundlagen

Bei einer Hernie stülpt sich das parietale Peritoneum durch eine präformierte oder erworbene Lücke. Jede Hernie besteht aus vier Teilen: der Bruchpforte, dem Bruchsack, der Bruchhülle und dem Bruchinhalt. Die Bruchpforte wird von den Schichten der Bauchwand definiert, durch die sich der Bruchsack stülpt. Handelt es sich bei der Bruchpforte um eine Bauchfelltasche, dann liegt eine innere Hernie vor, ansonsten eine äußere. Der Bruchsack wird vom Peritoneum gebildet, der die Hernie auskleidet. Besteht der Bruchsack nicht vollständig aus Peritoneum, sondern auch aus Organen, die partiell retroperitoneal liegen wie das Zökum oder die Blase, dann handelt es sich um einen Gleitbruch. Als Bruchhüllen werden diejenigen Schichten bezeichnet, die den Bruchsack umgeben. Der Bruchinhalt kann theoretisch aus allen intraperitonealen Organen bestehen, wobei das Omentum und der Dünndarm aufgrund ihrer Beweglichkeit am häufigsten im Bruch zu finden sind.

Hernie

Anatomie eines Bruches

Bei einem reponiblen Bruch ist der Inhalt in der Pforte frei beweglich. Wenn der Inhalt fixiert ist, dann liegt eine irreponible Hernie vor, die als wenig schmerzhafter Tumor imponiert. Eine irreponible Hernie ist nicht zwangsläufig inkarzeriert bzw. eingeklemmt. Bei der Inkarzeration erleidet der irreponible Bruchinhalt zusätzlich eine Durchblutungsstörung, so dass immer ein starker lokaler Schmerz auftritt. Eine Inkarzeration ist immer der Beginn einer fortschreitenden Ischämie, denn die Durchblutungsstörung führt zu einem Ödem, das wiederum die Strangulation verstärkt und somit die Ischämie verschlimmert. Bei einer frischen Einklemmung ohne klinische Zeichen des Ileus oder der Peritonitis kann auch die manuelle Reposition versucht werden, um die Strangulation sofort zu beseitigen. Aber selbst wenn die Reposition gelingt, ist die dringliche Operation empfehlenswert, weil auch eine Pseudoreposition oder Reposition en bloc (mit der Pforte) möglich ist, die die Inkarzeration de facto nicht beseitigt hat.

Richter-Hernie

Bei eingeklemmten Hernien mit Darmanteilen ist es wichtig, zwischen einer inkompletten (z.B. Richter-Hernie) und kompletten Inkarzeration zu unterscheiden. Bei einer kompletten Inkarzeration bildet sich ein vollständiger mechanischer Ileus neben den lokalen Durchblutungsstörungen aus. Ist die Einklemmung des Darmes aber nur unvollständig, dann liegt häufig kein relevanter mechanischer Ileus vor, sondern es bildet sich eine lokalisierte Nekrose der Darmwand.

Inkarzeration

Die Inkarzeration ist die gefährlichste Komplikation einer Hernie mit einer deutlich erhöhten Komplikationsrate und Sterblichkeit im Vergleich zur elektiven Operation. Ist während der notfallmäßigen Operation sogar eine Darmresektion erforderlich, dann steigt die Sterblichkeit von ungefähr fünf Prozent auf das Fünffache.

Konventioneller Zugang

Bei der operativen Behandlung einer Einklemmung sind einige Besonderheiten zu beachten, die besondere Sorgfalt erfordern. Das ödematöse und hyperämische Gewebe ist in diesen Situationen subtil zu präparieren, um den Bruchinhalt nicht zu verletzen. Zunächst wird der Bruchhals aufgesucht und der Bruchsack disseziert. Der Bruchsack wird eröffnet und der Bruchinhalt sorgfältig inspiziert. Entleert sich trübes, übelriechendes Sekret, dann ist eine Gangrän mit irreparablem Gewebeschaden sehr wahrscheinlich. Die Bruchpforte wird erst erweitert, wenn gesichert ist, dass der Bruchinhalt nicht wieder zurückschlüpfen kann. Dazu wird die Pforte mit einer Rinne oder Pinzette unterfahren und auf diesem Instrument inzidiert. Dadurch wird die Verletzung des Bruchinhaltes sicher vermieden. In welcher Richtung die Bruchpforte erweitert wird, hängt von den anatomischen Verhältnissen ab: wo Gefäße oder Nerven verlaufen, und in welcher Weise der Bruch repariert werden soll. Die Schnürfurchen werden dann hervor luxiert und sorgfältig begutachtet. Bei eindeutiger Gangrän besteht eine klare Indikation zur Resektion. Bei livider Verfärbung und noch spiegelnder Oberfläche, sollte der Darm für zehn Minuten in ein warmes feuchtes Bauchtuch gelegt werden. Hat sich der Darm erholt, kann er reponiert werden. Andernfalls erfolgt die Resektion. Als Anzeichen für eine ausreichende Erholung gilt der Nachweis von Kontraktionen der Darmwand und von peripheren arteriellen Pulsationen. Wenn weiterhin Zweifel an der Vitalität bestehen, dann sollte der Darmabschnitt nach 24 Stunden kontrolliert werden. Wenn starke Zweifel bestehen, dann ist die Resektion vorzuziehen. Nach der Resektion kann im gesunden Bereich meistens eine Anastomose angelegt werden. Eine Stomaanlage ist selten, aber manchmal indiziert, um bei einem geschädigten Ileusdarm keine risikobehaftete Anastomose anzulegen. Manchmal sind der zu anastomosierende Darmabschnitt und das Mesenterium nicht durch die erweiterte Bruchpforte mobilisierbar, so dass der Darm in der Bauchhöhle anastomosiert werden muss. Dazu ist eine Laparotomie oder Laparoskopie erforderlich. Der Darm kann auch laparoskopisch mobilisiert werden, so dass er durch eine Minilaparotomie vor die Bauchdecke verlagert werden kann. Eine Anastomose könnte extraperitoneal in üblicher Technik angelegt und danach zurückverlagert werden.

Laparoskopischer Zugang

Wenn der Operateur über Erfahrungen bei der laparoskopischen transperitonealen Netzimplantation verfügt, dann ist dieser Zugang wahrscheinlich eleganter, denn nach der Reposition des Bruchinhaltes kann dieser ausgiebig inspiziert werden. Je nach dem Ausmaß der Entzündung kann laparoskopisch die Implantation eines Netzes angeschlossen werden. 

2. Narbenhernie

2. Narbenhernie

Narbenhernien sind Spätfolgen einer Laparotomie und leider nicht immer vermeidbar. Viele treten klinisch erst nach Jahren in Erscheinung.

Klinik

Große Hernien sind meistens asymptomatisch und werden durch eine zunehmende Schwellung auffällig. Kleine Hernien neigen dagegen eher zur Inkarzeration, wobei sich bevorzugt Teile des Omentum majus oder seltener des Dünndarms einklemmen. Manchmal finden sich auch multiple kleine Hernien in einer längeren Narbe als Ausdruck einer Schädigung des gesamten Faszienskeletts in diesem Bereich. Bei der klinischen Untersuchung imponieren die meisten Hernien als reponible Vorwölbungen im Bereich der Narbe. Die auseinandergewichenen Faszien sind häufig gut palpabel.

Diagnostik

Bei sehr adipösen Bauchdecken und einem unklaren Befund kann die exakte Ausdehnung der Hernie und die Zusammensetzung der gesamten Bauchwand sonographisch spezifiziert werden. Vor einer geplanten Operation sollte abgeschätzt werden, ob eine Reposition des Bruchinhaltes und eine spannungsfreie Adaptation der Bauchwand gelingen kann oder nicht.

Operationsindikation

Grundsätzlich besteht bei allen Narbenhernien eine Operationsindikation, weil sich die Hernie im Laufe der Zeit vergrößert und eine spätere Versorgung zunehmend schwieriger wird. Von einer Operation sollte aber bei einem sehr hohen Operationsrisiko oder einer Peritonealkarzinose abgesehen werden. Bei jeder Einklemmung besteht immer eine absolut dringliche Operationsindikation.

Operation

Bei der operativen Korrektur der Narbenhernie werden die Narbe und Teile der Haut exzidiert. Da sich der Bruchsack mit Bruchinhalt direkt unter der Haut befinden kann, sollte bis zur eindeutigen Klärung der Situation vorsichtig in die Tiefe disseziert werden. Am Einfachsten werden der Bruchsack eröffnet und der Bruchinhalt in die Bauchhöhle verlagert, was bei einem relaxierten Patienten meistens problemlos gelingt. Danach werden bei kleinen Brüchen der Bruchsack reseziert und die stabilen Faszienränder dargestellt. Bei großen Fasziendefekten wird der Bruchsack nicht entfernt, weil er als dorsales Netzlager verwendet werden kann, wenn das Netz in Sublay-Technik implantiert werden soll.

Fasziendoppelung

Zur Reparation wäre zwar eine direkte Adaptation der Faszien wünschenswert, sie führt aber fast immer zu einer sehr hohen Wundspannung. Damit steigt das Risiko eines erneuten Hernienrezidives auf über 50 Prozent an. Selbst durch die früher propagierten Fasziendoppelungen wurden die Rezidive nicht wesentlich vermindert. Aus historischen Ergebnissen und neuen experimentellen Studien kann gefolgert werden, dass die Faszien nur dann mit einem nicht-resorbierbaren Nahtmaterial direkt zu nähen sind, wenn die Wundspannung nach der Naht sehr gering ist und das Gewebe von der Qualität fest genug erscheint, was selten der Fall ist. Fasziendoppelungen sind heute verlassen, weil sie im Vergleich zur einfachen Naht nicht besser sind, sondern die nachteilige Wundspannung nur noch erhöhen. Bei fast allen Hernien ist die Implantation eines Kunststoffnetzes angezeigt. Im Vergleich zur Netzimplantation steigt das Risiko eines Rezidivs um das Drei- bis Vierfache, wenn die Hernie nur mit einer Naht versorgt wird. Die früher beschriebenen Techniken der Entlastungsinzisionen, Sehneneinkerbungen oder sonstigen plastischen Rekonstruktionen sind nur selten bei monströsen Hernien angezeigt, um die Faszienränder zu adaptieren. Hier hat sich mittlerweile das aufwendige Separationsverfahren nach Ramirez durchgesetzt.

Netzimplantation

In der überwiegenden Mehrzahl der Patienten steht die Wunde unter Spannung, so dass ein nicht-resorbierbares Netz zur Unterstützung des Faszienskeletts eingelegt wird. Resorbierbare Netze eignen sich nicht für die Hernienreparation, weil die Bauchdecke nach der Resorption des Materials keine ausreichende Festigkeit aufweist. Während früher sehr feste (schwere) Netze aus reinem Polypropylen implantiert wurden, die zu einer festen Narbenplatte führten, sind heute verschiedene Materialien verfügbar, die manchmal aus resorbierbaren und nicht-resorbierbaren Teilen bestehen. Durch solche Mischungen wird eine ausreichende postoperative Haltekraft garantiert und zugleich der dauerhaft verbleibende Anteil des Materials deutlich vermindert. Ob sie aber z. B. einem „leichten“ reinen Polypropylennetz überlegen sind, ist weiterhin fraglich.

Alloplastisches Material

Jeder Chirurg, der alloplastisches Material verwendet, sollte wissen, dass das umgebende Gewebe auf alle Materialien mit einer larvierten chronischen Entzündung sowie Fibrosierung reagiert. Diese Reaktionen sind je nach Kompatibilität der verschiedenen Materialien unterschiedlich und ihre Langzeiteffekte nicht eindeutig vorhersehbar. Großporige leichtgewichtige Netze mit glatter Oberfläche heilen am Besten ein. Die histologisch nachweisbaren Veränderungen waren der Anlass, dass wiederholte Diskussionen darüber ausgelöst wurden, ob die Netze nicht langfristig Sarkome oder andere Malignome induzieren könnten. Bisher gibt es aber neben den histologischen Veränderungen keine eindeutigen klinischen Hinweise auf eine „maligne Potenz“. Die Zukunft wird erweisen müssen, welche Risiken tatsächlich von der Langzeitimplantation eines Netzes ausgehen. Ältere Netzarten mit hohem Gewicht und kleiner Progengröße tendierten zu chronischen Entzündungen, so dass die Implantate schrumpften. Neuere Untersuchungen beim Menschen offenbarten, dass die leichtgewichtigen Netzen sehr gut ohne jegliche Schrumpfungstendenz einheilen. Netze verkleinern sich wahrscheinlich nur dann, wenn sie durch eine Infektion nicht normal einheilen können. Es ist deshalb nicht erforderlich, dass die Netze die Naht weiter als 5 cm überlagern.

Sublay-/Inlay-/Onlay-Technik

Das Netz kann an drei Stellen platziert werden. Am Häufigsten wird es in der so genannten Sublay-Technik zwischen Muskulatur und Peritoneum/hintere Rektusscheide gelegt, weil der intraabdominelle Druck so zunächst auf das Netz und dann erst auf die Faszie wirkt. Eine Bedeckung des Kunststoffnetzes mit Peritoneum oder Omentum majus ist unbedingt empfehlenswert, weil ansonsten intraperitoneale Organe mit dem Netz verwachsen können und sogar intestinale Fisteln zu fürchten sind. Wenn solch ein Bedeckungsdefekt zu erwarten ist, dann sollte bei der Präparation der Bruchsack nicht entfernt, sondern als Material zur Bedeckung der Viszera verwendet werden. Nur wenige Chirurgen präferieren konsequent die Onlay-Technik, bei der das Netz zwischen Faszie und Subkutangewebe implantiert wird. Dieses Verfahren ist deutlich schneller zu realisieren als die Sublay-Implantation, weil die Schicht zwischen Faszie und subkutanem Fettgewebe leicht zu dissezieren ist. Man sollte aber berücksichtigen, dass dort zwei bradytrophe Schichten (Fett und Faszie) mit einem Netz zusammen heilen sollen. Außerdem können sehr starke Schmerzen auftreten, weil das Netz mit nicht-resorbierbaren Nahtmaterial auf der Faszie fixiert wird und dabei Nerven erfasst werden. Persistierende Serome sind hierbei nicht ungewöhnlich. Sie sollten unter streng aseptischen Kautelen entlastet werden. Eine Bauchbinde oder ähnliches wird für wenige Tage rezeptiert, damit auf die äußeren Schichten Druck ausgeübt wird und die Schichten (theoretisch) besser verkleben. Noch seltener als die Onlay-Technik wird die Inlay-Technik angewendet, in der das Netz nur in den Defekt eingenäht wird. Bei diesem Verfahren ist mit einer hohen Rezidivrate an den Nahtstellen zu rechnen, so dass es „aussichtslosen“ Fällen vorbehalten bleibt, die nicht anders versorgt werden können.

Hernie
Hernie

Onlay-Einlage des Netzes

Sublay-Technik

Die Sublay-Technik wird persönlich bei allen Hernien in der Mittellinie bevorzugt, weil das Netz hier leicht und unkompliziert auf die hintere Rektusscheide implantiert werden kann. Nach der Exzision der Narbe und der Präparation des Bruchsackes wird die gesamte hintere Rektusscheide freigelegt. Dabei wird immer die Bauchhöhle eröffnet und die Verwachsungen werden gelöst. Als erster rekonstruktiver Schritt werden das Peritoneum bzw. die hintere Rektusscheide mit einer fortlaufenden Naht verschlossen. Das Netz wird 3-5 cm überlappend zwischen Rektusmuskulatur und hinterer Rektusscheide eingelegt und mit wenigen Einzelknopfnähten fixiert, damit es beim Faszienverschluss nicht verrutschen kann. Das Netz sollte passend zurecht geschnitten werden, weil umgeschlagene Kanten schlecht einheilen und später Schmerzen hervorrufen könnten. Ein weite Überlappung des Netzes ist nicht vorteilhaft. Die Linea alba wird nach der Resektion bzw. Anfrischung der Faszienränder mit einer fortlaufenden Schlingennaht verschlossen. Auf eine subfasciale Drainage wird fast immer verzichtet, während ein subkutane Redon-Drainage regelhaft eingelegt wird. Eine perioperative Antibiotikabehandlung über 24 Stunden wird immer vorgenommen.

Hernie
Hernie

Sublay-Einlage des Netzes

Wahl des Operationsverfahrens

In ähnlicher Weise werden alle anderen Narbenhernien versorgt: Es wird immer in Sublay-Technik ein nicht-resorbierbares Netz implantiert, das die Inzision ausreichend weit überlappt. Wenn das Netz direkt auf die Viszera gelegt werden muss, dann wird von einigen Chirurgen ein resorbierbares Netz unter das nichtresorbierbare gelegt oder als teurere Alternative ein Netz gewählt, das einseitig mit einer Hyaluronidaseschicht bedeckt ist. Ob diese Schicht im Vergleich mit resorbierbaren Netzen weniger Probleme bietet, ist nicht geklärt. Sollten sich die tragendenden Faszienränder nicht gut adaptieren lassen, dann sollte eine langstreckige Entlastungsinzision der Externusaponeurose lateral der Rektusscheide erwogen werden, um das Netz in der Mittellinie mit einer tragenden Schicht zu bedecken. Dazu muss das subkutane Fettgewebe weit bis nach lateral auf der Faszie disseziert werden, was zu einer großen Wundfläche und späteren potentiellen Wundheilungsstörung führt. Diese Inzisionen des Externus vom thorakalen Ansatz bis fast zu Leistenband, die durch Ramirez besonders bekannt wurden, dürfen nicht durch den Internus fortgesetzt werden, weil zwischen Internus und Transversus die Gefäße und Nerven verlaufen. Bei vollständiger Inzision können die Faszienränder auf diese Weise noch einmal um etwa zwei Zentimeter pro Seite nach medial mobilisiert werden. Erscheint das gesamte Faszienskelett brüchig und wenig belastbar, könnte es noch zusätzlich durch ein Onlay-Netz verstärkt werden.

Quere Inzisionen

Quere Inzisionen sind schwierig zu versorgen, wenn sie lateral der Rektusscheide liegen und Netze in Sublay-Technik implantiert werden sollen. Im Unterbauch ist die Operation leichter, weil das Netz hier zwischen präperitonealem Fett und der Faszia transversalis eingelegt werden kann. Im Oberbauch ist das aber nicht möglich, denn hier kann das Peritoneum nicht von der Faszie präpariert werden. Als Netzlager wird hier die Schicht zwischen Externus und Internus gewählt. Die typischen queren Laparotomien reichen von der Mittelline weit in die schräge Bauchmuskulatur. Um ein gutes Netzlager zu gewinnen, wird zunächst die Rektusscheide freigelegt. Danach wird die laterale Schicht zwischen Internus und Externus dargestellt und im letzten Schritt die laterale Rektusscheide eröffnet, um das Netzlager zu komplettieren. Bei queren Hernien behelfen sich viele Operateure mit der Onlay-Technik, die deutlich leicht zu bewerkstelligen ist. Die Hernie wird dargestellt und die Faszienränder getrimmt. Nach dem Nahtverschluss wird ein Netz zwischen Faszie und subkutanem Fett implantiert. Das Netz kann mit resorbierbaren Fäden fixiert werden, weil es bereits nach einigen Tagen fixiert ist. Beim Knoten sind „Luftknoten“ eher günstiger, um keine Nerven „einzuknoten“.

Abdominelles Kompartment-Syndrom

Es ist dringend davor zu warnen, die Bauchdecke unter Spannung adaptieren zu wollen, auch wenn es intraoperativ bei einem relaxierten Patienten möglich erscheint. Wenn die Spannung sehr groß ist, dann steigt der intraabdominelle Druck nach dem Faszienverschluss rasch an und löst ein abdominelles Kompartment-Syndrom aus. Es führt zu denselben physiologischen Veränderungen wie ein Pneumoperitoneum: erhöhter Beatmungsdruck, verminderte Compliance und erhöhte Resistenz der Lunge, verminderter venöser Rückstrom, vermindertes Herzminutenvolumen, erhöhte kardiale Nachlast und Durchblutungsstörungen im Splanchnikusgebiet. Dieser Zustand sollte unbedingt vermieden werden, zumal viele Patienten bereits präoperativ kardiale oder pulmonale Risiken aufweisen.

Pneumoperitoneum

Um ein abdominelles Kompartment-Syndrom zu vermeiden, sollte bereits bei der präoperativen Untersuchung abgeschätzt werden, ob eine Reposition des Bruchinhaltes ohne große Schwierigkeit möglich ist. Wenn zu vermuten ist, dass die Bauchdecke aufgrund ihrer Eigenspannung zu stark kontrahiert ist und eine Reposition erschwert, dann kann vor der Versorgung der Narbenhernie ein Pneumoperitoneum angelegt werden. Dazu wird ein Katheter in die Peritonealhöhle implantiert, über den ein kontinuierliches Pneumoperitoneum mit Luft aufgebaut wird. Zu diesem Zweck wurde eine Vielzahl unterschiedlicher Kathetersysteme verwendet. Persönlich wird ein Portsystem bevorzugt, dessen Schlauch in die Bauchhöhle und dessen Reservoir subkutan auf den unteren Rippen implantiert wird. Transkutan wird dann nach zwei Wochen täglich so viel Luft implantiert, bis der Patient ein unangenehmes Ziehen verspürt. Nachdem das Pneumoperitoneum einmal etabliert wurde, beträgt die tägliche Luftinsufflation 500-800 ml und wird der klinischen Situation angepasst. Neben einem Spannungsgefühl und Schmerzen in den Schultern, sollte unbedingt auf die kardiale und pulmonale Funktion geachtet werden. Den Patienten wird empfohlen, sich für mindestens drei bis vier Stunden zu schonen und danach frei zu bewegen. Das Pneumoperitoneum wird für mindestens drei Wochen aufgebaut und dann bei ausreichender Distension der Narbenbruch korrigiert. Eine gute Thromboseprophylaxe ist unbedingt erforderlich. Die Vorteile eines Pneumoperitoneums sind nicht nur die Dehnung der Bauchwand, so dass der Bruchinhalt wieder in die Bauchhöhle verlagert werden kann, sondern auch das Ausdünnen von intraabdominellen Verwachsungen und eine Verbesserung der Zwerchfellfunktion, die die postoperativen pulmonalen Komplikationen reduzieren hilft. Mit dieser Methode können selbst monströse Hernien versorgt werden, ohne die Externusaponeurosen spalten zu müssen.

Laparoskopische Netzimplantation

Von einigen Chirurgen wird die laparoskopische Adhäsiolyse und Netzimplantation präferiert. Bei diesem Verfahren wird von einigen Operateuren der Fasziendefekt nicht disseziert und verschlossen, sondern lediglich ein Netz von innen auf die Bruchpforte gelegt und fixiert. Andere adaptieren dagegen den Fasziendefekt über eine „transkutane“ Naht. Bei beiden Verfahren sollte das Netz den Bruch unbedingt fünf Zentimeter überlappen. Zur Fixation werden Stapler oder Tacker eingesetzt, die zum Teil resorbierbar sind. Zusätzlich wird das Netz mit Nähten fixiert, die über kleine Stichinzisionen durch die gesamte Bauchdecke gelegt werden. Von einigen wird dazu ausschließlich Gore-Tex verwendet, das nur wenig Tendenz zeigt, mit den Viszera zu verkleben. Aber auch andere alloplastische Materialien werden implantiert, ohne dass das Risiko einer gefürchteten enteralen Fistel sehr hoch zu sein scheint. Ob sich dieses Verfahren als echte Alternative dauerhaft durchsetzen wird, ist noch nicht abzuschätzen. Persönlich wird die Rekonstruktion des Faszienskeletts bevorzugt.

Prognose

Eine Netzimplantation bedeutet nicht, dass es keine Rezidive gibt. In der Literatur werden nach Netzeinlage Rezidivquoten von null bis 24 Prozent beschrieben. Mit steigender Nachbeobachtungszeit erhöht sich die Rezidivquote. Sie steigt zunächst linear an, um dann bei ca. zehn bis 30 Prozent ein Plateau zu erreichen. Als wichtige Einflussgrößen auf die dauerhafte Heilungsquote gelten sicherlich ein ausreichend großes, überlappendes Netz und vollständige Exploration der gesamten Fasziendefekte bei der Reparation. Es ist nicht ausreichend, bei einer 30 Zentimeter cm langen Mittellinienlaparotomie mit einer  drei Zentimeter durchmessenden Bruchlücke lediglich die Bruchlücke zu versorgen und ein zehn Zentimeter durchmessendes Netz zu implantieren. Persönlich wird immer die gesamte „durchlöcherte“ Wunde eröffnet und mit einem großen Netz versorgt.

3. Leistenhernie

3. Leistenhernie

In der Inguinalregion ist das Faszienskelett von Natur aus geschwächt, weil hier der Samenstrang bzw. das Lig. rotundum durch die Bauchwand treten und sich medial eine muskelfreie Schwachstelle findet. Trotz dieser anatomisch bedingten Schwäche entwickelt nicht jeder Mensch einen Leistenbruch. Offensichtlich werden diese anatomischen Probleme durch andere begleitende Mechanismen kompensiert. Zu ihnen zählen der schräge Verlauf des Leistenkanals, die aktive Internusmuskulatur am inneren Leistenring und die Festigkeit der Fascia transversalis. Diese natürlichen Schutzmechanismen versagen aber bei einigen Menschen, wenn gewisse Dispositionen vorliegen, wie z.B. ein offener Processus vaginalis, ein erhöhter Bauchinnendruck oder eine Bindegewebsschwäche mit zunehmendem Lebensalter.

Klinik

Patienten mit einem Leistenbruch klagen meistens über eine Vorwölbung und ein Druckgefühl, das sich besonders nach körperlicher Belastung bemerkbar macht. Bei einigen besteht ein unspezifischer Leistenschmerz. In seltenen Fällen tritt ein akuter Schmerz auf, der durch eine Einklemmung hervorgerufen wird.

Diagnostik

Besteht der Verdacht auf einen Leistenbruch, dann wird die Diagnose fast immer durch eine klinische Untersuchung des Leistenkanals gestellt. Bei der Palpation wird unter Mitnahme der Skrotalhaut beim Mann bzw. der Leistenhaut bei der Frau der äußere Leistenring mit dem Finger aufgesucht und danach der Leistenkanal bis zum inneren Leistenring ausgetastet. Nur selten ist bei unklaren Befunden eine bildgebende Diagnostik erforderlich.

Leistenkanal

Der Leistenkanal ist dabei die entscheidende anatomische Struktur. Er wird nach ventral von der Externusaponeurose begrenzt, nach kaudal vom Leistenband, nach kranial von der Muskulatur des Internus und des Transversalis und nach dorsal von der Fascia transversalis. Bei der Palpation kann die Festigkeit der Hinterwand, der Fascia transversalis abgeschätzt werden. Medial des inneren Leistenringes sind häufig die epigastrischen Gefäße nachweisbar. Hoden und Nebenhoden werden immer untersucht, um Torsionen, Tumoren, Zelen oder andere Erkrankungen auszuschließen.

Direkter/indirekter Bruch

Traditionellerweise wird zwischen einem indirekten (lateralen) und direkten (medialen) Leistenbruch unterschieden. Der indirekte Bruch schiebt sich von lateral durch den inneren Leistenring und zieht zum medialen äußeren Leistenring. Der direkte Bruch entwickelt sich dagegen direkt medial der epigastrischen Gefäße durch eine Muskellücke, dem Hesselbachschen Dreieck, das oberhalb des Leistenbandes und medial der epigastrischen Gefäße lokalisiert ist. Beim Hesselbachschen Dreieck handelt es sich um eine prädisponierte Schwäche der Bauchwand, weil sich hier keine muskulären Strukturen befinden. Lediglich die Fascia transversalis stabilisiert dieses Dreieck, so dass bei einer Faszienschwäche eine direkte Hernie entsteht.

Einteilung

Die Einteilung von Schumpelick wird bevorzugt. Dabei wird zunächst die Lokalisation genannt: M = medial, L = lateral, ML = kombiniert, R = Rezidiv. Danach die Gesamtgröße: 

Diese Einteilung kann bei der Vergleichbarkeit der Ergebnisse sehr hilfreich sein und sollte deshalb immer erwähnt werden. 

Weiche Leiste

Gelegentlich werden auch die Begriffe „weiche Leiste“ und „Hernia incipiens“ verwendet. Von einer weichen Leiste wird dann gesprochen, wenn der innere Leistenring weit offen ist oder die Fascia transversalis schlaff erscheint. Wölbt sich beim Pressen der Peritonealsack gegen den Finger am inneren Leistenring, dann liegt eine Hernia incipiens vor.

Operationsindikation

Die Indikation zur Operation ist eigentlich immer mit der Diagnose gegeben. Bei jedem Verdacht auf eine Einklemmung ist die sofortige Operation sogar absolut indiziert. Kontraindikationen sind lediglich eine Peritonealkarzinose oder die allgemeine Inoperabilität, die selten bestehen.

Operation

Es haben sich viele verschiedene Operationsverfahren im Laufe der Zeit bewährt. Gegenwärtig konkurrieren konventionelle Verfahren mit laparoskopischen, ohne dass eines der Verfahren die anderen verdrängen konnte. Bei den konventionellen Verfahren bevorzugen einige Chirurgen die Implantation eines nicht-resorbierbaren Kunststoffnetzes, während andere eine klassische, schichtgerechte, anatomische Reparation mit Nähten präferieren. Um den Patienten eine individuell adaptierte Operationsmethode anbieten zu können, sollten mindestens vier Verfahren verfügbar sein: z.B. die konventionelle Reparation nach Zimmermann und Shouldice, die konventionelle Netzimplantation nach Lichtenstein und die endoskopische Netzimplantation.

Lokalanästhesie

Bei den konventionellen Methoden werden Leistenhernien sowohl in Allgemein-, als auch in Lokalanästhesie operiert. Einige Chirurgen bevorzugen die Lokalanästhesie, die durch ein Sedativum, wie Midazolam, unterstützt wird. Dadurch wird der Patient während der Operation beruhigt, und durch die begleitende retrograde Amnesie erinnern sich die Patienten nicht an ihre unangenehmen und zum Teil auch schmerzhaften Erlebnisse. Um auf eventuelle Zwischenfälle bei der Lokalanästhesie gerüstet zu sein, sollte bei allen Patienten ein venöser Zugang gelegt werden. Ein intraoperatives Monitoring mit EKG-Ableitung, Blutdruckmessung und Pulsoximetrie ist unbedingt zu empfehlen. Zur Lokalanästhesie wird lateral der geplanten Inzision eine Hautquaddel mit einer sehr dünnen Nadel gesetzt und dann die oberflächliche Schicht im Bereich der Inzision infiltriert. Dazu wird meistens ein Gemisch aus zwei Lokalanästhetika verwendet, um die Vorteile des schnellwirkenden und längerwirkenden Pharmakons zu nutzen. Persönlich wird eine Mischung aus Lidocain 0,5 Prozent mit Ropivacain 0,5 Prozent verwendet. Nach der oberflächlichen Infiltration wird die tiefe subkutane Schicht rautenförmig versorgt. Früher wurde je zwei Zentimeter medial und kranial der Spina iliaca anterior superior ein zusätzliches Depot zur Leitungsanästhesie gesetzt, denn an dieser Stelle verlaufen zwischen dem Internus und Transversus der N. ilioinguinalis und N. hypogastricus. Heute wird darauf meistens verzichtet und das Gewebe nur infiltriert. Nach der Darstellung und Spaltung der Externusaponeurose werden gezielt die einzelnen Schichten und der innere Leistenring infiltriert. Eine Infiltration des Periosts am Schambeinhöcker und der Basis des Bruchsacks ist immer erforderlich.

Präparation

Die konventionelle Versorgung der Leistenhernie beginnt in Rückenlage mit einem queren Schnitt in der Hautfalte in Höhe des Leistenbandes. Bei der Durchtrennung des Subkutangewebes werden die Vasa epigastrica superficialia gezielt versorgt. Die Externusaponeurose wird mit dem äußeren Leistenring aufgesucht, der fast immer aufgefasert ist. Die Externusaponeurose wird im Faserverlauf am oberen Rand des äußeren Leistenringes bis zum inneren Leistenring inzidiert. Der Leistenkanal ist nunmehr eröffnet, und der Samenstrang umgeben vom M. cremaster liegt frei. Die Externusaponeurose und das Leistenband werden stumpf vom Internus und Cremaster abgeschoben. Der N. iliohypogastricus und N. ilioinguinalis werden identifiziert und geschont. Der N. iliohypogastricus liegt meistens direkt dem M. obliquus internus auf und kann gut sichtbar durch den kranialen Haken geschützt werden. Der N. ilioinguinalis liegt am inneren Leistenring dem Samenstrang auf (60 %) und verläuft in Richtung des äußeren Leistenringes. Er sollte aufgesucht und sicher geschont werden. Der Ramus genitalis des N. genitofemoralis kann gesondert in der Cremastermuskulatur aufgesucht werden. Nachdem die Cremasterfasern längs gespalten wurden, wird der Samenstrang angeschlungen. Die Cremasterfasern werden bevorzugt in Höhe des inneren Leistenringes ligiert und durchtrennt, um eine optimale Übersicht über den inneren Leistenring zu gewinnen. Unter sorgfältiger Schonung der Strukturen im Samenstrang wird der Bruchsack vom Samenstrang präpariert, bis der innere Leistenring erreicht ist. Der Bruchsack wird bis zur Basis disseziert und reponiert, ohne eröffnet zu werden. Lediglich bei nicht reponiblen Brüchen ist die Eröffnung des Bruchsackes obligatorisch, um den Bruchinhalt zu inspizieren und zu reponieren.

Hernie

Innervation der Leistenregion

Rekonstruktion nach Zimmermann

Bei der Rekonstruktion nach Zimmermann wird lediglich der innere Leistenring durch einige gezielte Nähte mit nicht-resorbierbarem Nahtmaterial verstärkt. Dieses Verfahren wird ausschließlich bei jungen Patienten mit kleinen lateralen Hernien (LI) eingesetzt, die eine stabile Fascia transversalis aufweisen. Bei diesen Patienten wäre der Shouldice nicht indiziert.

Rekonstruktion nach Shouldice

Bei der Rekonstruktion nach Shouldice hängt der Erfolg der Operation von der subtilen und vollständigen Darstellung des inneren Leistenringes und der sorgfältigen Rekonstruktion der Hinterwand ab. Zur optimalen Übersicht am inneren Leistenring sollten die Vasa cremasterica externa gezielt unterbunden werden, die aus den Vasa epigastrica inferioria kommend zum Samenstrang ziehen. Danach wird überprüft, wie stabil die Fascia transversalis tatsächlich ist. Findet sich ein kleiner lateraler Bruch mit fester Transversalisfaszie, dann wird die Faszie nur gering gespalten. Ist die gesamte Hinterwand dagegen großflächig defekt, sollte auf die Reparation nach Shouldice verzichtet und ein Netz implantiert werden. Ansonsten wird die Fascia transversalis immer durchtrennt und bei ausgeprägter Faszienschwäche sogar exzidiert und die Ränder getrimmt. Danach wird die Fascia transversalis mit einer fortlaufenden Naht zweireihig zusammengenäht. Dazu wird mit einem nicht-resorbierbaren Faden von medial nach lateral die Faszie fortlaufend genäht. Die Naht wird bis zum inneren Leistenrand gelegt und dieser dadurch adäquat eingeengt. Mit demselben Faden wird die Faszie dann erneut bis nach medial genäht. Eine sichere mediale Fixation vermeidet ein prävesikales Rezidiv. Alternativ wird von einigen Chirurgen die Faszie nur einstülpend in ähnlicher Technik genäht. Die Hinterwand des Leistenkanals kann jetzt noch durch eine zweireihige fortlaufende Naht der Muskulatur an das Leistenband verstärkt werden. In die erste Nahtreihe werden der M. transversus und Teile des Internus einbezogen. In die zweite Nahtreihe wird nur der Internus einbezogen. Aufgrund anatomischer Gegebenheiten ist diese Naht nicht immer möglich, weil sie unter extremen Zug steht und ausreißt. Abschließend sollte überprüft werden, ob der „neue“ innere Leistenring nicht zu eng ist. Er sollte für eine Fingerkuppe oder geöffnete Pinzette eingängig sein. Danach wird der Leistenkanal in allen Fällen mit der Naht der Externusaponeurose verschlossen. 

Netzimplantation nach Lichtenstein

Bei der Operation nach Lichtenstein wird nach der Präparation des Bruchsackes und seiner Reposition ein nicht-resorbierbares Netz auf die Fascia transversalis bzw. Internusmuskulatur gelegt und mit einigen Nähten so fixiert, dass es in seiner Position nicht verrutschen kann. Die Cremasterfasern müssen dabei nicht unbedingt reseziert werden. Das Netz sollte nach medial die potentielle Bruchpforte um 2 cm überragen, weil es postoperativ schrumpft und dann die mediale Faszienschwäche nicht mehr vollständig abdeckt. Das Netz wird lateral eingeschnitten, um einen Durchtritt für den Samenstrang zu schaffen. Eine laterale Naht der Netzlefzen verhindert ein laterales Rezidiv.

Hernie

Korrekte Lage des Netzes bei einer Leistenhernie

Endoskopische Netzimplantation

Bei allen endoskopischen Operationen werden die potentiellen Bruchpforten mit einem Netz bedeckt, so dass weder eine mediale oder laterale Leistenhernie, noch eine Schenkelhernie entstehen kann. Am Häufigsten wird der transperitoneale Zugang gewählt. Persönlich wird der extraperitoneale Zugang bevorzugt. Beim transperitonealen Zugang wird ein Pneumoperitoneum aufgebaut, drei Trokarhülsen eingebracht, das Peritoneum halbkreisförmig inzidiert und nach unten geklappt. Der Bruch wird reponiert und auf die Bruchpforten ein Netz mit einer Größe von 12 x 15 cm gelegt. Das Netz wird am Lig. Cooperi fixiert. In sehr seltenen Fällen verläuft ein akzessorischer Ast der A. obturatoria über dem Ligament („corona mortis“). Keinesfalls dürfen Stapler im „Triangle of doom“ verwendet werden, das medial vom Ductus deferens und lateral von den Ovarial- bzw. Testikulargefäßen begrenzt wird, denn dort drohen schwere Verletzungen. Ventral des Leistenbandes sind die epigastrischen Gefäße in Gefahr und lateral einige Nerven. Von den meisten Chirurgen wird das Netz, das die Bruchpforten weit überlappt, deshalb nur mit wenigen Staplern fixiert oder überhaupt nicht. Das Peritoneum wird dann wieder zusammengenäht, so dass es das Netz abdeckt und gleichzeitig fixiert.

Hernie

Anatomie der Leiste von Innen

Extraperitoneale Netzimplantation

Der transperitoneale Zugang hat zwar den Vorteil, dass die meisten Chirurgen mit den anatomischen Verhältnissen rasch vertraut werden. Die Nachteile sind aber, dass in der Peritonealhöhle operiert und das inzidierte Peritoneum wieder über dem Netz adaptiert werden muss. Eine exzellente und sehr bewährte Alternative ist die extraperitoneale Netzeinlage. Dazu wird mit einem speziellen Ballon ein Raum zwischen hinterer Rektusscheide bzw. Peritoneum und Rektusmuskulatur geschaffen. Dieser Raum wird nach distal erweitert, so dass präperitoneal ein Netz gelegt werden kann, das dieselbe Lokalisation und Ausdehnung hat wie beim transperitonealen Zugang. Persönlich wird auf eine Fixation des Netzes mit Kleber, Naht oder Tacker verzichtet. Es scheint ausreichend, das Netz adäquat zu platzieren und unter Desufflation die korrekte Lage zu überwachen. Sollte man in den ersten Tagen durch ein frühes Rezidiv eine Dislokation des Netzes vermuten, dann sollte es sofort operativ korrigiert werden. Auch beidseitige Hernien lassen sich während einer Operation mit zwei Netzen sehr gut versorgen.

Komplikationen

Auch wenn intraoperative Komplikationen bei den Leistenhernienoperationen selten sind, sollten einige Gefahrenpunkte beachtet werden. Bei den konventionellen Verfahren droht bei der Präparation des Samenstranges die Durchtrennung oder Verletzung des Ductus deferens, die bei primären Eingriffen immer vermieden werden kann, indem der Ductus frühzeitig identifiziert wird. Bei Rezidiveingriffen ist das Verletzungsrisiko deutlich höher. Wird die Durchtrennung bemerkt, dann kann durch eine subtile Rekonstruktion eine Durchgängigkeit in ungefähr der Hälfte der Fälle erreicht werden. 

Nervenverletzungen

Häufiger werden bei den Operationen der N. ilioinguinalis oder der Ramus genitalis des N. genitofemoralis verletzt, so dass sensible Ausfälle in Leiste und Skrotumbereich auftreten können. Da sich die Innervationsgebiete der Nerven überlappen, können die klinischen Befunde sehr diskret sein. Der Cremasterreflex ist bei der Verletzung des Ramus genitalis aufgehoben. Muskuläre Schwächen treten nicht auf. Rekonstruktionen der verletzten Nerven sind nicht sinnvoll. Es wird bei allen konventionellen Operationen empfohlen, die Nerven sorgfältig darzustellen und zu schonen.

Ilioinguinalis-Syndrom

Es handelt sich bei diesem Syndrom um eine Schädigung des Nerven durch Naht oder Clips, die ausgeprägte Schmerzen mit zum Teil lästigen vegetativen Begleitsymptomen hervorruft. Die Diagnose wird bestätigt, indem nach einer Leitungsanästhesie die Beschwerden vollständig verschwinden. Eine Differenzierung zwischen dem N. iliohypogastricus and N. ilioinguinalis ist nicht immer zweifelsfrei möglich, weil sich ihre Innervationsgebiete überlappen. Eine Revision mit Freilegung der Nerven ist nicht in allen Fällen erfolgreich. Wird eine Beteiligung des Ramus genitalis vermutet, dann sollte der Nerv paravertebral in Höhe L1/L2 infiltriert werden. Bestätigt sich der Verdacht, dann wird der Nerv über einen Flankenschnitt revidiert bzw. durchtrennt.

Gefäßverletzungen. Gefäßverletzungen sind bei allen präparatorischen Eingriffen möglich. Die gefährlichsten Verletzungen entstehen, wenn bei der Rekonstruktion zu tief gestochen wurde und die Leistengefäße verletzt werden. Wenn es bereits beim Stechen zu einer Blutung kommt, sollte der Faden auf keinen Fall geknüpft werden, weil dann aus der Stichkanalblutung ein größerer Defekt werden kann. Manchmal reicht die feste Kompression bei einer venösen Blutung aus, den Stichkanal zu verschließen. Im Zweifelsfall muss das Gefäß freigelegt werden, um den Defekt zu übernähen. Blutungen im Bereich der epigastrischen Gefäße sind unangenehm, aber mit Durchstichligaturen gut zu stillen.

Postoperative Orchitis

Problematisch sind Blutungen im Samenstranggebilde. Werden dort alle drainierenden Gefäße des venösen Plexus verletzt, resultiert immer eine postoperative Hodenschwellung mit nachfolgender Atrophie. Bei der Verletzung der A. testicularis besteht die Hoffnung, dass eine ausreichende Restdurchblutung durch skrotale Gefäße sichergestellt wird. Allerdings darf der Hoden nicht vorher aus dem Skrotalfach luxiert worden sein, weil dann diese kleinen Gefäße abreißen. Bei jeder Durchblutungsstörung klagt der Patient am zweiten bis fünften postoperativen Tag über einen geschwollenen, schmerzhaften Hoden, der manchmal sogar mit Fieber und einer Leukozytose einhergeht. Auch wenn in dieser Situation eine Hochlagerung sowie die Gabe von Antibiotika, Antiphlogistika oder Glucokortikoiden angeordnet werden, ist nicht gesichert, dass diese Maßnahmen tatsächlich den spontanen Verlauf positiv beeinflussen. Nach einigen Tagen oder wenigen Wochen bildet sich die Schwellung zurück und geht bei vielen Patienten (25–50 %) in eine Hodenatrophie über. Zu betonen ist, dass dieser Komplikation sehr viel häufiger eine venöse Abflussstörung zu Grunde liegt, als eine arterielle.

Infektionen. Erfreulicherweise sind die septischen Komplikationen selten und durch lokale Maßnahmen gut therapierbar. Auch bei Netzimplantationen sollte ein intensiver Behandlungsversuch mit begleitender antibiotischer Therapie eingeleitet werden, um eine Netzexplantation zu vermeiden.

Rezidiv

Auch bei gelungenem Primäreingriff droht bei zwei bis zehn Prozent ein Rezidiv. Für das Rezidiv sind die Risikofaktoren des Patienten (Bindegewebsschwäche, pulmonale Erkrankungen, metabolische Störungen oder Medikamente) wahrscheinlich weniger bedeutend als die chirurgische Technik. Möglicherweise verhindert auch die Verwendung von nicht-resorbierbarem Nahtmaterial bei einigen ein Rezidiv. Da direkte Hernien bei den konventionellen Reparationsverfahren häufiger zu Rezidiven neigen als indirekte Hernien, sollte bei einer ausgeprägten Schwäche der Fascia transversalis auf eine alloplastische Verstärkung zurückgegriffen werden, anstatt eine aufwendige Rekonstruktion unter Spannung zu erzwingen. Als Ursache für laterale Rezidive durch den inneren Leistenring gilt gemeinhin eine unvollständige Präparation: Der Cremaster wurde nicht ausreichend reseziert, der innere Leistenring nicht hinreichend dargestellt, ein Lipom oder Bruchsack belassen. Bei der Reparation nach Shouldice kommt deshalb der adäquaten Dissektion des Samenstranges und der Einengung des inneren Ringes eine eminente Bedeutung zu.

Netzschrumpfung. Bei der Netzimplantation nach Lichtenstein sind Rezidive eigentlich nur an den Netzrändern oder dem Schlitz möglich. Die Stabilität des Netzes ist so hoch, dass ein Rezidiv durch ein Netz nicht möglich ist. Wenn das Netz umschlägt oder sich infiziert, dann schrumpft es zu einem Klumpen. Bei ausreichender Überlappung der Bruchpforten und Fixation des Netzes wird ein Rezidiv immer verhindert. De facto sind Rezidive relativ selten und weisen fast immer auf ein technisches Problem hin.

Rezidivoperation

Bei einer Rezidivhernie werden ebenfalls alle oben beschriebenen Verfahren angewendet. Persönlich wird den Patienten mit einer Rezidivhernie immer die Reparation mit alloplastischem Ersatz empfohlen. Wurde beim vorhergehenden Eingriff konventionell operiert, dann sollte der laparoskopische Zugang unbedingt erwogen werden, weil die anatomischen Verhältnisse hier übersichtlicher sind. Ist die endoskopische Netzimplantation nicht erwünscht, dann wird über den inguinalen Zugang ein Netz eingelegt. Bei Rezidivoperationen in der Leiste ist es hilfreich, wenn das vorige Verfahren bekannt ist, um sich von einer Verlagerung des Samenstranges in das Unterhautfettgewebe nicht überraschen zu lassen. Bei diesen schwierigeren Operationen sind die anatomischen Strukturen eindeutig zu klären, der Samenstrang aufzusuchen und sicher zu schonen. Manchmal ist es hilfreich den Schnitt zu erweitern und die Präparation im nicht voroperierten Bereich zu beginnen. Die weitere Präparation entspricht dann einem Primäreingriff. Wurde bei diesem bereits ein Netz implantiert, dann ist genau zu klären, wodurch das Rezidiv eingetreten ist. Die Bruchlücke wird an den Netzkanten aufgesucht und durch ein weiteres Netz adäquat versiegelt.

Empfehlung

Da sich die Verfahren bezüglich ihrer Komplikationsraten kaum zu unterscheiden scheinen, sollte die Operationsmethode gewählt werden, die die Wünsche und Erwartungen des einzelnen Patienten berücksichtigt. Jungen Patienten mit kleinen Hernien wird ein Nahtverfahren angeboten (Zimmermann/Shouldice), weil das Rezidivrisiko gering ist. Größere Defekte werden aber auch hier immer mit einem Netz versorgt. Bei älteren Patienten und besonders mit größeren Defekten wird immer ein alloplastischer Ersatz empfohlen. Bei allen Rezidiveingriffen nach einer konventionellen Reparation wird die TAPP-Technik präferiert.

4. Schenkelhernie

4. Schenkelhernie

Bei einer Schenkel- bzw. Femoralhernie tritt der Bruchinhalt durch den Schenkelkanal, der als Anulus femoralis mit einer Weite von ein bis drei Zentimeter beginnt und an der Schenkelbruchpforte endet, die ungefähr ein Zentimeter weit ist. Diese Bruchpforte wird ventral vom Leistenband, dorsal von der Fascia pectinea, lateral von der V. femoralis und medial vom Lig. lacunare begrenzt. Eine Schwäche der Fascia transversalis im Bereich des femoralen Abschnittes prädisponiert für eine Schenkelhernie.

Klinik

Frauen leiden sehr viel häufiger an einem Schenkelbruch als Männer, bei denen er in der Hälfte der Fälle mit einem Leistenbruch kombiniert ist. Aufgrund der anatomischen Lage ist die Diagnose bei kleinen Hernien oder bei sehr adipösen Patienten nicht immer einfach und eindeutig. Eine sonographische Beurteilung ist bei unklaren Befunden hilfreich.

Operationsindikation

Schenkelhernien sind klare Operationsindikationen.

Inguinaler Zugang

Sie werden entweder über einen kruralen oder inguinalen Zugang repariert. Da bei Männern häufig auch ein Leistenbruch vorliegt, wird bei ihnen der inguinale Zugang bevorzugt. Die Fascia transversalis wird durchtrennt und der Anulus femoralis aufgesucht, der sich medial von der V. femoralis befindet. Bei irreponiblen oder inkarzerierten Hernien wird die Bruchpforte erweitert, indem der Rand medial inzidiert wird, bis der Bruchsack reponiert werden kann. Der Schenkelkanal kann durch Nähte verschlossen werden, indem die Fascia transversalis an das Lig. Cooperi genäht wird. Da die V. femoralis keinesfalls eingeengt werden darf, werden die Fäden vorgelegt und von medial nach lateral geknüpft. Der Leistenkanal wird dann wie nach Shouldice rekonstruiert. Als sehr gute Alternative kann auch hier ein Netz implantiert werden, das überlappend am Lig. Cooperi fixiert wird.

Kruraler Zugang

Insbesondere bei Frauen wird von einigen Chirurgen der krurale Zugang bevorzugt, der über einen inguinalen oder kruralen Hautschnitt erreichbar ist. Hier wird nach Reposition des Bruchsackes die Bruchpforte verschlossen, indem mit Einzelnähten das Lig. Cooperi an das Leistenband genäht wird. Dazu sind auch U-Nähte geeignet. Es ist auch hier zu prüfen, dass die V. femoralis nach der letzten geknüpften Naht nicht eingeengt wird.

Hernie

Kruraler Zugang

Extraperitoneale Netzimplantation

Auch bei der Femoralhernie wird die extraperitoneale Netzeinlage bevorzugt. Sie scheint hier das beste Verfahren überhaupt zu sein. Das operative Vorgehen unterscheidet sich nicht wesentlich vom Vorgehen, wie es bei der Leistenhernie beschrieben wurde. Man muss nur besonders sorgfältig auf das Mutterband und die Gefäße achten. Außerdem wird das Netz sorgfältig am kaudalen Ende mit einem kleinen Schlitz versehen, so dass es sich den anatomischen Verhältnissen anpasst.

Rezidive

Rezidive einer Schenkelhernie treten bei einem Nahtausriss auf, oder wenn die Bruchpforte nicht adäquat verschlossen wurde. Wenn postoperativ eine Beinschwellung nachweisbar ist, dann sollte unbedingt eine venöse Abflussstörung durch Einengung der V. femoralis ausgeschlossen werden.

5. Nabelhernie

5. Nabelhernie

Bei der Nabelhernie stülpt sich das Peritoneum durch den Anulus umbilicalis, so dass eine palpable Vorwölbung und Bruchpforte nachweisbar sind. Der Nabelbruch ist bei Neugeborenen physiologisch und „verschließt“ sich innerhalb von einem Jahr.

Klinik

Die meisten Hernien sind asymptomatisch und gut reponibel. Mit zunehmendem Alter, nach Schwangerschaften oder bei zunehmender Adipositas können sie größer werden. Die Patienten stellen sich in der Regel bei einer Größenzunahme oder bei rezidivierenden Beschwerden vor. 

Operationsindikation

Symptomatische oder größer werdende Nabelhernien sollten operiert werden. Kontraindikationen bestehen lediglich bei einer Peritonealkarzinose.

Leberzirrhose

Manchmal werden Patienten mit massivem Aszites vorstellig, bei denen durch den erhöhten intraabdominellen Druck der Nabelbruch auffällig wird. Er vergrößert sich rasch und die dünne Haut zeigt eine livide Verfärbung mit trophischen Störungen bis zur Nekrose. Meistens liegt eine fortgeschrittene Leberzirrhose mit zusätzlichen Gerinnungsstörungen vor. Die Operationsindikation sollte bei diesen Patienten nur bei ausgeprägter Symptomatik, drohender Nekrose oder Inkarzeration gestellt werden, weil die postoperative Komplikationsrate sehr hoch ist. Auf eine Korrektur der meist vorhandenen Thrombozytopenie und Gerinnungsstörung ist zu achten.

Operation nach Spitzy

Ein Nabelbruch wird üblicherweise nach Spitzy operiert. Der Nabel wird kaudal halbkreisförmig umschnitten und vom verklebten Bruchsack gelöst. Er wird reponiert und die Bruchpforte quer verschlossen.

Hernie

Reparation kleiner Nabelhernien durch Naht

Netzimplantation

Bei großen Nabelbrüchen wird die vordere Rektusscheide quer eingekerbt und die Rektusmuskulatur nach lateral weggehalten. Die hintere Rektusscheide wird freigelegt, so dass ein 10 x 10 cm großes Netz in Sublay-Technik eingelegt werden kann. Wie bei den Narbenhernien beschrieben, wird die hintere Rektusscheide genäht, das Netz eingebracht, und danach die vordere Rektusscheide quer mit einer fortlaufenden Naht verschlossen. Es gibt auch besonders zugeschnittene Netzimplantate aus verschiedenen Materialien (z.B. PTFE), die die Bruchlücke mit einem einfachen Mechanismus gut verschließen.

6. Sonstige

6. Sonstige Hernien

Neben den ausführlich beschriebenen treten Hernien auch an vielen anderen Lokalisationen auf, allerdings sehr viel seltener. 

Klinik. Die Beschwerden der Patienten sind nicht immer wegweisend und viele Hernien werden entweder zufällig oder durch bildgebende Verfahren entdeckt.

Operation

Sie werden allesamt nach denselben Prinzipien versorgt: Sorgfältige Präparation und Darstellung des Bruchsackes und der Bruchpforte. Reposition bzw. Abtragung des Bruchsackes und Verschluss der Pforte. Bei kleinen spannungslosen Hernien ist immer eine Reparation mit nicht-resorbierbaren oder langfristig resorbierbaren Nähten indiziert. Eine Fasziendoppelung bzw. Mayo-Plastik wird nicht empfohlen, weil sie die Stabilität und Festigkeit nicht fördert, aber die Wundspannung erhöht. Bei größeren Hernien oder hoher Nahtspannung sollte nicht gezögert werden, ein Kunststoffnetz in Sublay-Technik einzulegen.

Trokarhernien. Besonders erwähnenswert ist die Trokarhernie, die nach laparoskopischen Eingriffen auftritt. Bei Verwendung von Trokaren, die einen Durchmesser von mehr als fünf Millimeter haben, können Einklemmungen auftreten. Die Patienten klagen nach dem laparoskopischen Eingriff über Übelkeit und lokalisierte Schmerzen im Bereich einer Trokarinzision, die in keinem Verhältnis zu dem Eingriff stehen. Häufig ist hier eine Resistenz palpabel. Relativ einfach ist die klinische Diagnose bei einer vollständigen Einklemmung mit deutlicher Symptomatik und zunehmendem Ileus. Manchmal sind die Beschwerden der Patienten larviert, weil nur eine Richter-Hernie, eine unvollständige Einklemmung vorliegt. Eine sonographische Untersuchung sollte die Diagnose klären. Um solche Hernien zu vermeiden, sollten Trokarinzisionen von mehr als fün Millimeter durch eine Naht verschlossen werden.

 

Schilddrüse, Nebenschilddrüse

1. Grundlagen

12.1 Grundlagen

Anatomie

Die Schilddrüse besteht aus zwei Lappen mit einem durchschnittlichen Gewicht von 15 bis 20 Gramm, die fast immer über einen Isthmus miteinander verbunden sind. Die Schilddrüse ist von einer fibrösen Organkapsel umgeben, die aus der prätrachealen Faszie entspringt und auf der sie blutarm disseziert werden kann. Diese Kapsel verdichtet sich zu festen Ligamenten und fixiert die Schilddrüse an der Vorder- und Seitenwand der Trachea. Die Schilddrüse entsteht embryonal aus dem Vorderdarm und wandert vom Zungengrund an seine endgültige Position. Bei vielen Patienten ist als Residuum des Abstiegs ein Lobus pyramidalis erkennbar, der bis zum Zungengrund reichen kann.

SD

Querschnitt des Halses mit den Faszienspalträumen

Feingeweblich ordnen sich die Thyreozyten zu Follikeln, in deren Lumen sich Thyreoglobulin befindet. Zwischen den Follikeln ist ein dichtes Netz von Nerven, Blut- und Lymphgefäßen nachweisbar sowie von kalzitoninbildenden C-Zellen, die zum diffusen endokrinen Zellsystem gehören.

Gefäßsystem

Jeder Schilddrüsenlappen wird von zwei paarigen Arterien gespeist, der A. thyroidea inferior aus dem Truncus thyreocervicalis und der A. thyroidea superior aus der A. carotis communis oder A. carotis externa. Nur in seltenen Fällen wird die Schilddrüse von einer unpaarigen A. thyroidea ima versorgt, die aus dem Aortenbogen oder dem Truncus brachiocephalicus entspringt. Die A. thyroidea inferior zieht typischerweise dorsal der Carotis zur Drüse und kann hier an ihrem lateralen oder medialen Rand aufgesucht und ligiert werden. Ihr Verlauf und Ursprung ist aber sehr variabel, so dass sie als sichere anatomische Landmarkierung ungeeignet ist. Neben den größeren Arterien wird die Schilddrüse auch von kleinen Arterien versorgt, die von der Seiten- und Vorderfläche der Trachea entspringen. Wenn alle großen Arterien ligiert werden, ist durch sie weiterhin eine ausreichende arterielle Versorgung gewährleistet.

SD

Arterielle Versorgung der Schilddrüse

Der Blutfluss beträgt 60–120 ml/min. Er kann in extremen Situationen wie beim Morbus Basedow auf das Zehnfache zunehmen. Das Blut drainiert sich in einem ausgeprägten subkapsulären Venenplexus und fließt über die V. thyroidea inferior zur V. brachiocephalica und über die Kocher-Venen (Vv. thyroideae mediae) oder oberen Polgefäße zur V. jugularis interna.

SD

Venöser und lymphatischer Abstrom der Schilddrüse

Lymphsystem

Der Lymphabfluss der Schilddrüse folgt den Venen und mündet in die perijugulären Lymphknoten. Aufgrund des ausgeprägten subkapsulären Lymphplexus ist die Lymphdrainage nicht streng seitengetrennt. Die Lymphe fließt auch über prätracheale und retropharyngeale Lymphbahnen bis ins obere Mediastinum. Die Lymphknotenstationen werden einzelnen Kompartimenten zugeordnet. Zum Kompartiment 1 gehören die zentralen Lymphknoten: paratracheal, infra- und suprathyroidal bis zur A. carotis communis unter Einschluss der submandibulären Lymphknoten. Zum Kompartiment 2 zählen die lateralen Lymphknoten zwischen A. carotis und M. trapezius, von der V. subclavia kaudal bis zum N. hypoglossus kranial, ventral und dorsal des Halsplexus. Zum Kompartiment 3 gehören die infraklavikulären und mediastinalen Lymphknoten zwischen V. brachiocephalica sinistra und der Trachealbifurkation, im vorderen und hinteren oberen Mediastinum und beidseits paratracheal unter Einschluss des Thymus. 

Nervensystem

Bei allen Operationen an der Schilddrüse oder den Nebenschilddrüsen ist der N. laryngeus recurrens, aber auch der N. laryngeus superior gefährdet. Da die A. thyroidea superior an ihrer Einmündung am oberen Pol topographisch eng mit dem N. laryngeus superior verbunden ist, sollten die Gefäße sehr schilddrüsennah ligiert werden, um eine Verletzung dieses Nerven zu vermeiden. Eine Läsion des Ramus externus führt zu einem Ausfall des M. cricothyroideus, so dass die Stimmkraft und Hochtonstimme eingeschränkt sind. Schwerwiegender sind aber Verletzungen des N. recurrens, der alle intrinsischen Kehlkopfmuskeln bis auf den M. cricothyroideus innerviert. Bei einer Schädigung steht das ipsilaterale Stimmband still. Der N. recurrens entspringt aus dem N. vagus, schlingt sich rechtsseitig um die A. subclavia und linksseitig um den Aortenbogen. Er findet sich überwiegend in der ösophagotrachealen Rinne oder ventral von ihr. Auf der rechten Seite nimmt er einen deutlich schrägeren Verlauf, weil er sich um die A. subclavia schwingt. Der linke Nerv nimmt einen eher geraden Verlauf und befindet sich fast immer in der Rinne. Der Nerv ist besonders in der Höhe des Cricoids gefährdet, weil er in der Hälfte aller Fälle in das Lig. thyroideum laterale (Berry-Ligament) eingebunden ist, so dass er bei der Luxation der Schilddrüse gezerrt werden kann. In ungefähr zehn Prozent der Fälle verläuft der Nerv an dieser Stelle auch durch das Schilddrüsengewebe. Seine Beziehung zur A. thyroidea inferior ist sehr variabel. Er kann unter oder über ihr entlang ziehen, oder zwischen ihren Ausläufern.

SD
SD

N. laryngeus superior

SD
SD
SD

N. laryngeus recurrens

In seltenen Fällen (1 %) tritt eine Entwicklungsstörung auf der rechten Seite auf. Dabei entspringt die A. subclavia als sogenannte A. lusoria direkt aus dem Aortenbogen und komprimiert die Speiseröhre. Zusätzlich findet sich ein N. laryngeus recurrens non-recurrens, der direkt vom N. vagus abgeht, ohne die A. subclavia zu umschlingen. 

Physiologie

Die Hauptaufgabe der Schilddrüse besteht in der Produktion von Schilddrüsenhormonen. Das für die Hormonsynthese benötigte Jod (ca. 0,15–0,25 mg tgl.) wird im Dünndarm aufgenommen und mittels eines Natrium-Jodid-Symporters aktiv gegen ein Konzentrationsgefälle in die Schilddrüse transportiert. Diese Jodaufnahme unterliegt einem komplexen Autoregulationsmechanismus. Jodid oxidiert dann zu J2, das an die Thyrosylreste des Thyreoglobulins gebunden wird. Aus diesen Hormonvorläufern wird Thyroxin (T4) (Halbwertszeit ca. 190 Std) oder Trijodthyronin (T3) (Halbwertszeit ca. 19 Std) gebildet, das weiterhin kovalent an Thyreoglobulin gebunden bleibt. Die Hormonabgabe von täglich 100 µg T4 ins Blut wird in erster Linie durch das hypophysäre thyroideastimulierende Hormon (TSH) reguliert, das sich an spezifischen Rezeptoren der Thyreozyten bindet. T4 ist im Serum fast vollständig (99,9 %) an Eiweiße gebunden. Nur das freie T4 ist hormonell aktiv. Zu 80 Prozent entsteht T3 in der Peripherie aus T4.

2. Struma

2. Knotenstruma 

Pathophysiologie

Die euthyreote Struma ist die häufigste endokrine Erkrankung überhaupt. Sie geht meistens mit einem absoluten oder relativen Jodmangel einher und entsteht aus einem gestörten Gleichgewicht zwischen lokalen Wachstumsfaktoren und intrathyroidalen proliferationshemmenden Faktoren. Daraus resultiert zunächst eine reaktive Hyperplasie des Schilddrüsenparenchyms mit nachfolgender Involution. Diese wechselseitige Hyperplasie und Involution induziert den typischen knotigen Umbau der Schilddrüse. In jüngster Zeit wurde zusätzlich belegt, dass die Knoten in der Schilddrüse klonal aus Zellen entstehen, die genetisch verändert schneller wachsen, wobei ein intrathyroidaler Jodmangel die Zellteilung zusätzlich stimuliert. Die Vergrößerung der Schilddrüse bei einer Knotenstruma beruht somit auf einer multifokalen, polyklonalen Proliferation der Thyreozyten.

Klinik

Bei euthyreoter Stoffwechsellage finden sich keine Besonderheiten. Gewichtsabnahme, zunehmender Appetit, Nervosität, Herzklopfen, Wärmeintoleranz und Unruhe weisen auf eine Hyperthyreose hin. Neben der klinischen Untersuchung wird die Schilddrüse sowohl funktionell als auch morphologisch beurteilt. 

Diagnostik

Die Schilddrüsenfunktion wird am einfachsten mit dem basalen TSH-Spiegel eingeschätzt (Normalwert: 0,3–3,0 mU/l). Ist der Wert normal, dann liegt eine euthyreote Stoffwechsellage vor. Bei einem niedrigen TSH-Wert, werden fT4 (Normalwert: 0,6–1,8 ng/dl) und fT3 (2,2–5,5 pg/ml) gemessen, um eine manifeste von einer subklinischen Hyperthyreose zu differenzieren. Bei erhöhtem TSH-Wert wird lediglich fT4 bestimmt, um eine manifeste von einer subklinischen Hypothyreose zu unterscheiden. Die Schilddrüsenwerte fT4 und fT3 werden also erst bei einem pathologischen TSH-Befund analysiert. Der Calciumspiegel im Serum wird gemessen, um einen Hypoparathyreoidismus frühzeitig zu entdecken. Das Calcitonin wird nur bestimmt, wenn ein medulläres Karzinom vermutet wird. Morphologische Schilddrüsenveränderungen werden sehr aussagekräftig und zuverlässig mit der Sonographie nachgewiesen, so dass sie ein obligater Bestandteil der präoperativen Diagnostik bei allen Schilddrüsenerkrankungen ist. Durch die Sonographie werden die genaue Lokalisation und Verteilung der Knoten bestimmt. Die sonographische Morphologie kann außerdem hinweisend sein auf verdächtige echoarme Knoten, die punktiert werden sollten. Für eine MRT- oder CT-Untersuchung ohne Kontrastmittel gibt es nur in Ausnahmesituationen eine Indikation. Mit der Szintigraphie kann ein Funktions-Topogramm der Schilddrüse erstellt werden. Die sonographisch nachgewiesenen Knoten können dabei funktionell in „kalte Knoten“ oder „autonome Adenome“ differenziert werden. Die Operationsindikation kann allein durch die Bestimmung des basalen TSH-Spiegels und der Sonographie gestellt werden. Bei euthyreoter Stoffwechsellage ohne Malignitätsverdacht ist weder eine Szintigraphie noch eine Feinnadelaspirationszytologie erforderlich.

Feinnadelpunktion

Die Indikationen für eine präoperative Feinnadelpunktion sind echoarme, „kalte“, unscharf begrenzte oder rasch wachsende Knoten, weil sie malignitätsverdächtig sind. Die Aussagekraft des Punktates hängt sowohl vom punktierenden Arzt als auch vom auswertenden Zytologen ab. Wenn ausreichendes Material vorliegt, können folgende Befunde erhoben werden: „negativ“ bei allen gutartigen nicht-neoplastischen Veränderungen, „verdächtig“ beim Nachweis von follikulären oder onkozytären Läsionen oder „positiv“ bei eindeutigem Nachweis der Malignität. Die Verlässlichkeit für negative und positive Befunde ist mit ungefähr 90 Prozent hoch. Schwieriger sind die verdächtigen Befunde zu interpretieren, weil zytologisch nicht zwischen einem Adenom und einem minimal invasiven follikulären Karzinom unterschieden werden kann, denn diese Differenzierung basiert auf der Penetration der Kapsel.

Operationsindikation

Da die medikamentöse Therapie der Knotenstruma mit Thyroxin als auch die lokale Ethanolinjektion in solitäre Knoten zu keinen guten Ergebnissen führte, ist die Resektion die Therapie der Wahl für die euthyreote Knotenstruma. Als Operationsindikationen gelten persistierende lokale Beschwerden, eine konservativ nicht beherrschbare Überfunktion, eine ausgedehnte retrosternale Struma und ein Malignitätsverdacht.

Operationsvorbereitung

Die präoperative Laryngoskopie wird generell empfohlen, um bereits vorhandene Läsionen des N. recurrens auszuschließen. Nur bei ausgeprägten Schluckstörungen oder Dyspnoe sind röntgenologische Untersuchungen von Trachea und Speiseröhre sinnvoll. Bei intrathorakalen Strumen oder Rezidiveingriffen kann eine MRT-Untersuchung empfehlenswert sein.

Operationsaufklärung

Insgesamt sind in der Schilddrüsenchirurgie Komplikationen selten und die Sterblichkeit eine extreme Ausnahme. Im Vordergrund stehen Nervenverletzungen (N. laryngeus recurrens oder N. laryngeus superior) sowie Nachblutungen. Wundheilungsstörungen sind eine Rarität. Bei sehr großen Strumen oder einer Rezidivstruma steigt das Risiko von Komplikationen deutlich an.

Operation

Beim stehenden Patienten wird präoperativ der Hautschnitt in einer Hautfalte angezeichnet, so dass er sich bei der Reklination des Kopfes ungefähr zwei bis drei Zentimeter oberhalb des Jugulums befindet. Wenn der Schnitt zu hoch angelegt wird, dann ist er häufig gut sichtbar. Bei zu kaudaler Inzision besteht eine Tendenz zur Keloidbildung. Der Patient wird mit rekliniertem Kopf und gering erhöhtem Oberkörper gelagert. Nach querer Durchtrennung der Haut und des Platysmas wird ein Platysma-Hautlappen gebildet und dieser nach kaudal bis zum Jugulum und nach kranial bis zum Schildknorpel mobilisiert. Die gerade Halsmuskulatur wird in der Mittellinie durchtrennt und die Halsmuskulatur mit einem Haken zur Seite verlagert. Bei sehr großen Strumen kann es hilfreich sein, die gerade Halsmuskulatur quer zu durchtrennen. Sie sollte in der Höhe des Cricoids inzidiert werden, weil ihre motorische Versorgung durch die Ansa cervicalis unterhalb einmündet.

Spatium parathyroideum

Zur blutarmen Dissektion wird das Spatium parathyroideum eröffnet und in diesem die Schilddrüse mobilisiert. Es handelt sich dabei um einen weitgehend avaskulären Spaltraum zwischen der Schilddrüsenkapsel und der zervikalen Faszie, der für die richtige Schilddrüsenresektion von ausschlaggebender Bedeutung ist. Denn einerseits wird erst dadurch ein blutarmes Operieren ermöglicht und andererseits eine direkte Verletzung des N. recurrens vermieden, weil er sich jenseits des Spaltraumes befindet. Der N. recurrens kann überhaupt erst gefunden werden, wenn dieser Raum bewusst verlassen wird.

Dissektion

Bei jeder Schilddrüsenoperation werden zunächst die Kocher-Venen aufgesucht und ligiert. Sie befinden sich lateral und verhindern eine Hervorluxation der Schilddrüse. Je nach Befund wird dann erst der obere Pol dargestellt und die Polgefäße nahe der Schilddrüse unterbunden oder der N. recurrens aufgesucht. Bei allen ausgedehnten resezierenden Verfahren wird unter Beachtung des N. recurrens und der Epithelkörperchen das gesamte erkrankte Schilddrüsengewebe entfernt. Wird keine Hemithyreoidektomie vorgenommen, dann wird das verbleibende Gewebe mit einer blutstillenden Kapselnaht versorgt.

SD

Zugang zur Schilddrüse

Knotenresektion

Das Ausmaß der genauen Resektion richtet sich nach der Verteilung des knotigen Gewebes. Während früher grundsätzlich eine subtotale Schilddrüsenresektion vorgenommen wurde, wird heute knotenorientiert reseziert. Sowohl die einfache Enukleation eines Knotens als auch die Thyreoidektomie können erforderlich werden. Das Ziel ist immer die vollständige Entfernung aller Knoten unter Bewahrung gesunden Schilddrüsengewebes. Nur dadurch wird die Rezidivgefahr vermindert. Es besteht heute die Tendenz, die Schilddrüsen ausgedehnter zu resezieren. In manchen Kliniken ist die Hemithyroidektomie oder Thyroidektomie die Regel.

Retrosternale Struma

Bei größeren Strumen können einige Anteile retrosternal ins vordere oder hintere obere Mediastinum eintauchen. Fast immer handelt es sich dabei nicht um dystopes Schilddrüsengewebe, sondern um Anteile der normal entwickelten Schilddrüse. Da diese Anteile von cervikalen Gefäßen versorgt werden, können sie ohne Sternotomie mobilisiert werden. Allerdings besteht bei diesen großen Schilddrüsen ein erhöhtes Risiko, den N. recurrens zu schädigen, denn der Nerv ist häufig aus seiner üblichen Positionen herausgehoben und verlagert und Mobilisation des retrosternalen Anteils erfordert einen erheblich Zug auf das Schilddrüsengewebe.

MIVAT

Neben dem üblichen Zugang über den kosmetisch meistens hervorragenden Kocherschnitt wurden verschiedene Techniken entwickelt, um den Schnitt zu verkleinern oder ganz am Hals zu vermeiden. Bei den minmal-invasiven Zugängen am Hals werden die Resektionen über einen bis zu zwei Zentimeter großen Schnitt videoskopisch mit speziellen kleinen Instrumenten vorgenommen. Darüber sind natürlich keine großen Strumen operabel. Über axilläre und mamilläre Zugänge kann bei erhöhtem Zugangstrauma und –risiko der Schnitt am Hals vermieden werden.

N. laryngeus recurrens

Die Verletzung des N. recurrens ist eine gefürchtete Komplikation. Wenn der Nerv beim Ersteingriff grundsätzlich dargestellt wird, dann beträgt die Paralyserate ungefähr ein Prozent. Wird der Nerv nicht routinemäßig identifiziert, dann steigt die Paralyserate auf ungefähr drei Prozent. Der N. recurrens sollte deshalb bei der Lobektomie oder Operation an der hinteren Kapsel immer dargestellt werden. Im Operationsbericht ist ausdrücklich zu vermerken, warum er eventuell nicht aufgesucht wurde.

Neuromonitoring

Bei allen Operationen an der hinteren Schilddrüsenkapsel ist eine visuelle Darstellung des N. recurrens erforderlich. Zusätzlich wird ein ergänzendes Neuromonitoring empfohlen, um bereits intraoperativ den Status des N. recurrens abzuschätzen. Beim Neuromonitoring wird der N. recurrens stimuliert und ein Aktionspotential des M. vokalis abgeleitet. Die Ableitung des Aktionspotentials geschieht am einfachsten mit einer Nadelelektrode, die durch das Lig. conicum in den M. vokalis der jeweiligen Seite gestochen wird. Zur Ableitung können auch spezielle Tuben eingesetzt werden, die getrennt für jede Seite das Aktionspotential ableiten. Während die Nadelelektrode den Vorteil hat, intraoperativ gezielt implantiert zu werden, können die Nadeln zu Blutungen mit konsekutiven Hämatomen führen. Tubuselektroden sind dagegen teurer und haben den Nachteil, dass sie intraoperativ in ihrer Position verrutschen können. Intraoperativ sollte immer der N. vagus aufgesucht und stimuliert werden. Ein gut abgeleitetes Aktionspotential ist ein relativ sicherer Hinweis dafür, dass der N. recurrens funktionstüchtig ist. Ob das Aktionspotential akustisch oder optisch wahrnehmbar sein soll, hängt von der Präferenz ab. Persönlich wird ein sauberes optisches Signal gefordert, das zur Dokumentation auch ausgedruckt. Sollte kein Signal ableitbar sein, dann sollte man sich vergewissern, dass der Patient nicht tief relaxiert ist, weil dann kein Potential abgeleitet werden kann.

N. laryngeus superior

Bei der Operation am oberen Schilddrüsenpol ist der Ramus externus des N. laryngeus superior gefährdet. Er über-, unter- oder durchkreuzt die oberen Polgefäße, so dass eine Dissektion an der Schilddrüsekapsel erforderlich ist, um den Ramus nicht zu verletzen.

Nebenschilddrüsen

Auch die Epithelkörperchen sollten bei ausgedehnten Resektionen identifiziert und sicher geschont werden. Wenn bei ausgedehnten Resektionen vermutet wird, dass ihre Durchblutung geschädigt sein könnte, wird das Epithelkörperchen kryokonserviert und bei Verletzung aller Nebenschilddrüsen wird eines in den M. sternocleidomastoideus autotransplantiert. Die Durchblutung der Nebenschilddrüsen wird bei einer relativ zentralen Ligatur der A. thyroidea inferior fast immer kompromittiert, so dass bei gutartigen Erkrankungen eine periphere Ligatur direkt an der Schilddrüse bevorzugt wird. Um die Wahrscheinlichkeit eines Hypoparathyreoidismus zu vermindern, sollte grundsätzlich jede Nebenschilddrüse so behandelt werden, als wäre sie die letzte.

Malignomverdacht

Besteht prä- oder intraoperativ der Verdacht auf ein Malignom, dann wird der Befund durch einen Schnellschnitt kontrolliert. Allerdings sind Befundkorrekturen durch den endgültigen Paraffinschnitt nicht ungewöhnlich. Ist ein Schnellschnitt nicht verfügbar, dann ist eine Hemithyreoidektomie auf der verdächtigen Seite angezeigt.

Nachbehandlung

Postoperativ drohen Nachblutungen, die Folgen einer Rekurrensparese und eine Tetanie. Am Morgen des ersten postoperativen Tages wird das Kalzium gemessen. Die orale Flüssigkeitszufuhr und der Nahrungsaufbau beginnen am Abend des Operationstages. Drainagen werden in der Regel nicht eingelegt. Nur bei besonderer Blutungsneigung sind sie erforderlich und werden meistens am ersten postoperativen Tag entfernt. Die Hautklammern oder -nähte werden am zweiten postoperativen Tag entfernt. Neben der postoperativen Überwachung zum Ausschluss einer Halsschwellung und Dyspnoe werden eventuell das Parathormon und der Kalziumspiegel kontrolliert. Tritt innerhalb von Stunden eine Nachblutung auf, ist fast immer eine operative Revision mit Ausräumung des Hämatoms im Operationssaal erforderlich.

Rekurrensparese

Die Wahrscheinlichkeit einer temporären Rekurrensparese beträgt ungefähr drei bis acht Prozent nach einer Hemithyreoidektomie wegen einer Struma. Davon bleiben weniger als ein Prozent permanent bestehen. Bei Rezidivstrumen steigt die permanente Pareserate auf fünf bis zehn Prozent an. Die Ursache der Rekurrensparese ist selten die tatsächliche Durchtrennung des Nerven, sondern Quetschung, Zerrung oder Koagulation. Der Nerv erholt sich glücklicherweise in Dreiviertel der Fälle innerhalb von sechs Monaten. Eine einseitige Rekurrensparese bleibt häufig klinisch stumm. Deshalb ist die Laryngoskopie vor der Entlassung wichtig. Bei permanenten Paralysen sollte spätestens nach drei Monaten eine logopädische Behandlung eingeleitet werden. Bei einer doppelseitigen Parese tritt ein deutlicher Stridor mit Dyspnoe auf. Eine intensive Überwachung ist sofort erforderlich, weil eine Hypoxie droht. Der Patient wird leicht sediert und mit Sauerstoffgabe unterstützt. Die Gabe von Glucokortikoiden und Kalzium wird zusätzlich empfohlen. Ihre Bedeutung ist aber nicht geklärt.

Hypoparathyreoidismus

Wenn der Patient postoperativ über periorale oder digitale Kribbelparästhesien oder Muskelkrämpfe klagt oder eine Pfötchenstellung zeigt, dann liegt eine hypokalziämische Tetanie als Folge einer Nebenschilddrüsenunterfunktion vor. Sie tritt vorübergehend und in unterschiedlichem Ausmaß bei zehn Prozent der Operierten auf. Eine orale Kalziumgabe von bis zu acht Gramm am Tag ist meistens ausreichend. Selten ist eine intravenöse Gabe erforderlich. Bei einem permanenten Hypoparathyreoidismus wird neben Kalziumgluconat auch die Gabe von Calcitriol erforderlich. Eine Gefährdung kann bereits frühzeitig abgeschätzt werden, indem am Morgen des ersten postoperativen Tages nach einer Thyroidektomie das Parathormon bestimmt wird.

Tracheomalazie

Besteht prä- oder intraoperativ der Verdacht auf eine Tracheomalazie, dann kann bereits intraoperativ die Stabilität der Trachea beurteilt werden. Bei einer Instabilität wird der Patient über einige Tage beatmet. Dadurch lässt sich das Problem fast immer lösen.

<>Substitution und Rezidivprophylaxe

Bei allen Knotenstrumen besteht das Risiko eines Rezidivs, das neben einer konsequenten Rezidivprophylaxe auch von der Menge und Qualität des zurückbelassenen Schilddrüsengewebes abhängt. Zur Prophylaxe ist die Jodid-Gabe durchaus hinreichend, wenn mindestens zehn Gramm Schilddrüsengewebe verblieben sind. Nach sechs Wochen sollte allerdings kontrolliert werden, ob nicht eine Hypothyreose vorliegt und zusätzlich Thyroxin appliziert werden muss. Bei den ausgedehnten Resektionen sollte nach Ausschluss eines differenzierten Karzinoms immer eine Substitutionsbehandlung eingeleitet werden. Dazu erhalten die Patienten zunächst 1,5 µg L-Thyroxin pro kg Körpergewicht, was bei einem Körpergewicht von 70 kg ungefähr 100 µg entspricht. Zusätzlich sollte zum Thyroxin auch Jodid verabreicht werden, um der allgemeinen Jodverarmung vorzubeugen. Dazu erhält der Patient zusätzlich 100 bis 200 µg Jodid. Die Gabe eines Kombinationspräparates vereinfacht die Medikation. Ungefähr drei Monate nach Behandlungsbeginn wird eine Sonographie vorgenommen und der TSH-Wert bestimmt. Die weitere optimale individuelle Dosierung richtet sich nach dem TSH-Wert, der zwischen 0,3 und 0,8 mU/l Serum liegen sollte. Nach sechs und 12 Monaten sind weitere Kontrollen angezeigt.

Strumarezidiv

Bei einer Rezidivstruma ist die erneute Operation trotz des deutlich erhöhten Risikos zu diskutieren. Für den Erfolg ist ein sehr erfahrener Operateur nötig, weil die Patienten meistens älter sind, häufiger relevante Begleiterkrankungen aufweisen und das Risiko von Begleitverletzungen, besonders von Rekurrensparesen, deutlich höher ist. Eine klare Operationsindikation besteht sicherlich bei mechanischer Verdrängung der Trachea, Malignomverdacht oder einer oberen Einflussstauung. Die Operationstaktik von Rezidivstrumen berücksichtigt sowohl die dominanten Befunde als auch vorhandene Rekurrensparesen nach dem Ersteingriff. Meistens wird ein lateraler Zugang gewählt, um nicht direkt im ehemaligen Operationsgebiet dissezieren zu müssen. Generell sollte das Risiko für eine Rekurrensparese oder Schädigung der Epithelkörperchen minimiert werden, so dass trotz beidseitigem Befund ein einseitiges Verfahren risikoärmer sein kann. Die Verwendung eines Neurostimulators zur eindeutigen Identifizierung des N. recurrens ist hierbei unbedingt zu empfehlen. Wird nur einseitig operiert, dann ist eine Hemithyreoidektomie unbedingt zu erwägen, um eine Seite definitiv zu sanieren.

Postoperativer Hypoparathyreoidismus

Bei akuter Hypokalziämie wird eine Infusion von zehn Ampullen zehnprozentiges Kalziumgluconat in 500 ml physiologischer NaCl über fünf bis zehn Stunden angelegt. Bei länger andauernder Hypokalziämie werden Dihydrotachysterol-Kapseln (Tachystin) (0,5–1,5 mg) und Kalzium oral (2–4 g/Tag) gegeben.

3. Adenome

3. Adenome

Hyperthyreosen haben unterschiedliche Ursachen. Die häufigste ist ein autonomes Adenom, das von der hypophysären Regelung abgekoppelt ist und langsam, aber kontinuierlich wächst. Aufgrund der Autonomie kann eine zusätzliche Jodaufnahme von mehr als 0,1 bis 0,2 mg am Tag zu einer erhöhten Hormonbildung mit konsekutiver Hyperthyreose führen. Je größer der Knoten ist, umso mehr Hormone werden nach der Jodzuführung gebildet. Als minimale Masse zur Auslösung einer Hyperthyreose werden acht bis 12 ml bzw. ein Knotendurchmesser von ungefähr 2,5 cm angesehen. Da bei der konservativen Therapie der euthyreoten Knotenstruma zusätzliche Jod-Gaben empfohlen werden, sollte vor solch einer Substitution mit einer quantitativen Szintigraphie ausgeschlossen werden, dass nicht ein autonomes Adenom vorliegt.

Hyperthyreose

Bei hyperthyreoter Stoffwechsellage wird zunächst eine thyreostatische Therapie eingeleitet, vorzugsweise mit Thiamazol oder Carbimazol. Nach einer initialen Therapie mit 10 mg Thiamazol pro Tag wird die weitere Therapie vom Metabolismus abhängig gemacht. Mit einem Betarezeptorenblocker (z. B. dreimal 20 bis 40 mg Propranolol für ungefähr eine Woche) wird nicht nur die sympathische Aktivität gedrosselt, sondern auch die Konversion von T4 zu T3. Die immer wieder beschriebene Lugol-Lösung zur Plummerung der Schilddrüse wird heute nur noch in Ausnahmesituationen beim Morbus Basedow angewendet, wenn Thyreostatika kontraindiziert sind. Die Operation ist nach der Plummerung innerhalb von zehn Tagen durchzuführen.

Euthyreose

Bei euthyreoter Stoffwechsellage ist bei einem autonomen Adenom jede Jodexposition mit der Gefahr der Entgleisung verbunden. Neben Kontrastmitteln kann der Patient auch durch Medikamente wie Amiodaron mit Jod exponiert werden, denn Amiodaron spaltet pro Tag ungefähr 3 mg Jod ab und interagiert zusätzlich mit den Thyroxinmolekülen. Bei kleinen Adenomen könnte bei notwendiger Exposition durch ein jodhaltiges Röntgenkontrastmittel die Jodaufnahme mit Perchlorat oder der Jodeinbau mit Thiamazol gehemmt werden.

Therapieoptionen

Ein autonomes Adenom kann chirurgisch, aber auch durch eine Radiojodbehandlung therapiert werden. Beide Verfahren haben allerdings den Nachteil, dass sie die Gefahr einer Hypothyreose mit sich tragen. Da diese aber durch Thyroxingaben gut behandelbar ist, wird das Hypothyreoserisiko in Kauf genommen. Die Radiojodtherapie ist vorteilhafter bei kleinen bis mittelgroßen Schilddrüsen, wobei Frauen mit Kinderwunsch, Jugendliche und Kinder ausgeschlossen werden. Vor der Radiojodgabe wird bei euthyreoten Patienten die Schilddrüse durch Thyroxingabe supprimiert, damit das Radiojod möglichst nur im Adenom die Thyreozyten zerstört. Bei hyperthyreoten Patienten wird vor der Radiojodtherapie als auch vor der Operation eine thyreostatische Therapie mit Thiamazol eingeleitet (initial 10 mg/Tag, meistens sind 20–40 mg/Tag ausreichend). Nach einer Radiojodbehandlung ist die häufigste Komplikation die Thyreoiditis. Hypothyreosen treten bei zehn bis 15 Prozent der Therapierten auf.

Operationsindikation. Für die Operation sprechen die zuverlässige Sanierung, die gleichzeitige Behandlung anderer Knoten und die Verkleinerung der Schilddrüse bei den häufig gleichzeitig vorhandenen Schilddrüsenvergrößerungen. Bei jüngeren Patienten, großer Struma oder schlechter Jodaufnahme wird deshalb eher die Operation angeraten.

Operationsvorbereitung

Die Operationsplanung umfasst neben der Kontrolle der Schilddrüsenhormone und Sonographie unbedingt auch die Szintigraphie, um ein solitäres Adenom von einer multizentrischen Autonomie zu unterscheiden. Nur durch die Szintigraphie kann eine optimale Resektion geplant werden, damit das Operationsziel, die Beseitigung der Hyperthyreose durch Resektion aller autonomen Bezirke, auch erreicht wird.

Operation

Da bei ausgedehnten Befunden alle krankhaften Areale entfernt werden müssen, kann das Ziel manchmal nur durch eine Thyreoidektomie erreicht werden. Bei einem solitären Schilddrüsenknoten wird nur der Knoten mit einem ausreichenden Rand normalen Gewebes entfernt, um im Fall einer follikulären Neoplasie auch deren Dignität beurteilen zu können. Bei bilateralem Befall ist nicht selten eine Lobektomie auf der einen Seite und subtotale Resektion auf der anderen Seite erforderlich. Keinesfalls darf makroskopisch erkranktes Gewebe belassen werden. Eine Prophylaxe ist wie bei der euthyreoten Struma angezeigt. In fünf Prozent der Fälle ist mit einem erneuten autonomen Knoten zu rechnen.

Thyreotoxische Krise

Eine seltene, aber sehr schwerwiegende perioperative Komplikation ist die thyreotoxische Krise, bei der der Metabolismus aufgrund der ausgeschütteten Schilddrüsenhormone dekompensiert. Die häufigste Ursache ist eine Jodexposition bei latenter Hyperthyreose oder Autonomie. Die Krise kann häufig vermieden werden, wenn präoperativ eine adäquate Thyreostatikatherapie eingeleitet oder eine ausreichende Schilddrüsenresektion vorgenommen wurde. Die Patienten sind im Stadium I der thyreotoxischen Krise unruhig, nervös und appetitlos. Sie klagen über Erbrechen und Durchfälle. Sie sind zunehmend exsikkiert, tachykard und hypertherm. Im Stadium II verstärken sich die Symptome zur Adynamie und Somnolenz. Im Stadium III sinken die Patienten dann ins Herz-Kreislaufversagen. Sie sind komatös und stuporös. Neben Betablockern, Thyreostatika und Kortikosteroiden wird bei einer ausgelösten Jodexposition Lithiumchlorid zur Hemmung der proteolytischen Hormonfreisetzung gegeben. Bei Therapieresistenz können die peripheren Schilddrüsenhormone mittels Plasmapherese eliminiert werden. Der Effekt auf die Symptome ist aber nur gering. Wenn sich innerhalb von 48 Stunden kein Erfolg der intensiven Therapie anbahnt, ist die notfallmäßige Thyreoidektomie zu empfehlen, auch wenn das perioperative Risiko im hyperthyreoten Zustand deutlich erhöht ist.

4. Basedow

4. Morbus Basedow

Beim Morbus Basedow handelt es sich um eine systemische Immunerkrankung, die sich nicht nur an der Schilddrüse manifestiert. Die pathologische Immunreaktion innerhalb der Schilddrüse ist auf TSH-Rezeptoren gerichtet und führt deshalb in allen Geweben mit TSH-Rezeptoren zu einer lymphozytären Infiltration. Die unkontrollierte Stimulation der TSH-Rezeptoren induziert eine Hyperthyreose.

Klinik

Die Patienten klagen relativ plötzlich über die typischen Beschwerden wie Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, Ermüdbarkeit und Wärmeintoleranz, die mit einem deutlich erhöhten Sympathikotonus verknüpft sind, der die vegetativen Störungen des Organismus verursacht. Pathognomonisch ist die endokrine Orbitopathie als extrathyreoidale Manifestation des Morbus Basedow, die aber nur in knapp mehr als der Hälfte der Patienten nachweisbar ist.

Diagnostik

Die Diagnose des Morbus Basedow wird bereits beim Vorliegen der Merseburger Trias (Tachykardie, Struma, Exophthalmus) vermutet. Neben der üblichen Funktionsdiagnostik werden bei Verdacht auf eine Immunthyreopathie die Antikörper gegen TSH-Rezeptoren und gegen die Schilddrüsenperoxidase überprüft. Ein positiver Befund bestätigt den Verdacht.

Therapieoptionen

Der Morbus Basedow wird in den meisten Fällen zunächst durch eine Langzeittherapie mit Thyreostatika von bis zu 12 Monaten behandelt, denn hier zeigt sich bei bis zur Hälfte der Patienten eine Vollremission. Nach einem Jahr wird nach erneuter gründlicher Untersuchung entschieden, wie bei Therapieversagern vorgegangen wird. Als Verfahren steht die Radiojodtherapie als auch die Operation zur Verfügung. Lediglich bei sehr großen Strumen oder anderen Begleiterkrankungen der Schilddrüse wird primär die Operation erwogen. Sehr selten wird im hyperthyreotischen Notfall eine Thyreoidektomie erforderlich.

Operationsvorbereitung

Vor der Operation eines Morbus Basedow sollte eine euthyreote Stoffwechsellage bestehen, um die metabolischen Risiken durch die vermehrte Ausschüttung von Schilddrüsenhormonen zu minimieren. Durch die Euthyreose wird auch die vermehrte Durchblutung der Drüse reduziert. Von einigen Chirurgen wird die präoperative Plummerung mit Kaliumjodid (0,3 g/d) empfohlen, weil die Vaskularisation der Schilddrüse dadurch ebenfalls deutlich abnimmt und sie sehr viel fester wird. Die massive Jodgabe bei der Plummerung wirkt innerhalb eines Tages, indem sie die Ausschüttung von T4 und T3 hemmt. Der Effekt lässt aber nach zehn Tagen nach und kann dann sogar eine Hyperthyreose verstärken, wenn nicht innerhalb dieser Zeit reseziert wird.

Operation

Das Operationsziel ist in der Regel die Thyreoidektomie. Nur in Ausnahmefällen wird man sich für eine Hemithyreoidektomie mit „near-total“ Resektion der Gegenseite entscheiden. Die Größe des gesamten Parenchymrestes sollte in diesen Fällen zwei Gramm auf keinen Fall übersteigen.

Nachbehandlung

Eine sofortige Substitutionstherapie ist erforderlich.

5. Entzündung

5. Entzündliche Schilddrüsenerkrankungen

Es sind verschiedene Formen der Thyreoiditis bekannt. Die akute, eitrige Thyreoiditis wird primär antibiotisch behandelt. Lediglich bei Abszessen wird eine chirurgische Intervention erwogen. Die granulomatöse Thyreoiditis de Quervain geht in eine Fibrose über und heilt meistens mit einer Narbe in hypothyreoter Stoffwechsellage aus. Sie wird bei leichtem Verlauf mit Antiphlogistika und bei schwerem Verlauf mit Glucokortikoiden behandelt. Lediglich bei persistierenden Beschwerden trotz maximaler Therapie wird nach sechs Monaten eine Thyreoidektomie diskutiert. Eine AutoimmunThyreoiditis (Hashimoto-Thyreoiditis) wird lediglich nach Ausschöpfung aller konservativen Behandlungsmethoden operiert.

6. Tumor

6. Schilddrüsentumoren

Jeder Knoten bzw. jede Schwellung ist ein Tumor, der abklärungsbedürftig ist. Schilddrüsenkarzinome sind mit 1:30000 relativ selten.

Klinik

Einer großen Zahl von Knotenträgern steht somit eine kleine Zahl von Malignomträgern gegenüber. Um die Karzinome nicht zu übersehen und zugleich frühzeitig zu erkennen, ist eine rationelle Diagnostik erforderlich, die sich nach klinischen Gesichtspunkten richtet. So ist jeder solitäre Knoten und jeder dominante Knoten in einer Knotenstruma verdächtig. Eine feste oder gar derbe Konsistenz mit und ohne zervikale Lymphadenopathie ist richtungsweisend. Tritt ein Knoten rasch bei jungen Menschen (<20 Jahre) oder nach einer Bestrahlung dieser Region auf, dann sollte ein Malignom unbedingt ausgeschlossen werden. Die eher typischen Zeichen wie Heiserkeit oder Horner-Syndrom weisen bereits auf einen fortgeschrittenen Tumor hin.

Diagnostik

Den verdächtigen Befunden können regressive Knoten, Adenome, Zysten, Abszesse oder Malignome zu Grunde liegen. Die weitere Diagnostik umfasst deshalb primär die Sonographie, die bereits einige Differentialdiagnosen ausschließen oder eingrenzen kann. Verdächtige Befunde können direkt unter sonographischer Kontrolle mit einer Feinnadelaspirationszytologie (FAC) abgeklärt werden. Der FAC-Befund ist nicht immer eindeutig und bei verdächtigen Befunden nur bei einem Malignitätsnachweis sicher. Eine Szintigraphie ist nur bei Verdacht auf autonome Adenome oder einer hyperthyreoten Stoffwechsellage erforderlich.

Malignomverdacht

Alle Untersuchungsbefunde werden daraufhin interpretiert, ob ein Malignom vorliegen könnte. Bei allen Patienten mit einem hochgradig verdächtigen FAC-Befund bzw. höhergradig malignitätsverdächtigen Zellatypien wird die Operationsindikation gestellt. Beim zytologischen Nachweis einer follikulären oder onkozytären Neoplasie sollte ebenfalls eine Operation klären, ob nicht doch ein Karzinom vorliegt, denn follikuläre und onkozytäre Adenome können mit der FAC nicht eindeutig von Malignomen unterschieden werden. Die Wahrscheinlichkeit eines Malignoms beträgt in diesen Situationen bis zu zehn Prozent. Wird die operative Intervention abgelehnt, weil ein Malignom doch eher unwahrscheinlich ist, dann sollte nach drei Monaten unbedingt eine Kontrolluntersuchung veranlasst werden.

Mesenchymale Tumoren sind in der Schilddrüse sehr selten. Die meisten benignen Tumore sind follikuläre Adenome, die aus dem Follikelepithel entstehen. Sie werden von einer dünnen Kapsel umgeben und grenzen sich dadurch gut vom übrigen Parenchym ab. Sie zeigen histologisch ein weitgehend homogenes Bild. Sie sind nur selten hyperfunktionell und werden dann „toxisches“ Adenom genannt. Eingeschränkte Resektionen sind hier hinreichend.

Malignome der Schilddrüse sind überwiegend Karzinome. Allerdings treten auch alle anderen bekannten Malignome in seltenen Fällen in der Schilddrüse auf. Die Karzinome werden eingeteilt in papilläre, follikuläre, anaplastische und medulläre Karzinome.

Papilläre Karzinome

. Papilläre Karzinome sind häufig (50–80 %). Sie treten bevorzugt bei Frauen auf, wachsen häufiger multizentrisch (20 %) und metastasieren zunächst lymphogen in zervikale und später auch mediastinale Lymphknoten. Erst später findet eine hämatogene Aussaat statt. Im frühen Stadium besteht eine gute Prognose. Lediglich bei großen Tumoren, mit zunehmendem Alter, Multizentrizität und bestehender Metastasierung verschlechtert sie sich.

Follikuläre Karzinome

Follikuläre Karzinome sind dagegen seltener (5–15 %). Sie treten häufiger als kalte Knoten in Erscheinung und die Patienten sind im höheren Lebensalter. Die Tumoren metastasieren bevorzugt hämatogen in Lunge, Knochen und Leber. Follikuläre Schilddrüsenkarzinome unterscheiden sich hauptsächlich darin, ob histologisch noch eine Kapsel nachweisbar ist oder nicht. Histopathologisch werden sie in drei Gruppen eingeteilt: in minimal-invasive gekapselte Tumoren ohne oder mit limitierter Gefäßinvasion (< vier Gefäßeinbrüche), in gekapselte Tumoren mit mehr als drei Gefäßeinbrüchen und in weit invasiv wachsende Tumore mit grob invasivem Wachstum oder ohne sichtbare kapsuläre Abgrenzung. Eine prognostisch besonders günstige Frühform ist die erste Gruppe der minimal invasiven follikulären Karzinome, denn hier treten so gut wie nie Metastasen auf. Eine begrenzte Resektion (Hemithyreoidektomie) wird von einigen Chirurgen empfohlen. Eine systematische Lymphadenektomie ist als Regeleingriff nicht erforderlich, schon gar nicht bei den günstigen Formen. Lediglich bei den fortgeschrittenen Befunden sollten sie erwogen werden. Die dritte Gruppe hat ein relativ schlechte Prognose und ähnelt manchmal den eher undifferenzierten Formen. Bei den fortgeschrittenen Befunden ist eine postoperative Radiojodtherapie erforderlich. Bei der Frühform kann auf sie verzichtet werden.

TNM-Stadien der differenzierten Karzinome

Das T-Stadium entspricht der Tiefenausdehnung des Tumors.

T1-Stadium Tumor ist auf die Schilddrüse begrenzt (< 2cm)
T2-Stadium Tumor ist auf die Schilddrüse begrenzt (2-4 cm)
T3-Stadium Tumor ist auf die Schilddrüse begrenzt (>4 cm)
T4-Stadium T4a -Infiltration in das Subkutangewebe, Larynx, Trachea, Ösophagus, Recurrens
T4b - Prävertebrale Faszie, mediastinale Gefäße, A. carotis


Das N-Stadium entspricht der Ausbreitung entlang der Lymphknoten.

N0-Stadium Keine Lymphknotenmetastasen
N1-Stadium Regionäre Lymphknotenmetastasen
N1a - Level IV
N1b - andere regionäre

Mindestens 6 untersuchte Lymphknoten

 

Das M-Stadium entspricht der Fernmetastasierung.

M0-Stadium Keine Fernmetastasen
M1-Stadium Fernmetastasen


Spezielle Gegebenheiten werden in der TNM-Formel durch Suffixe angegeben: 
c - Klinisches Stadium
p - histologisch gesichertes Stadium
y - Stadium während oder nach onkologischer Vorbehandlung
r  - Stadium eines Rezidivtumors
m - multifokale Läsionen

Undifferenzierte Karzinome

Neben den genannten, relativ gut differenzierten Karzinomen kommt auch ein undifferenziertes bzw. anaplastisches Karzinom vor, das histologisch fast wie ein Sarkom aussieht. Es tritt im höheren Lebensalter und häufiger bei Frauen auf. Die Anamnese ist häufig kurz, das Wachstum rasant und die Stoffwechsellage euthyreot. Die Prognose ist sehr schlecht, weil sich der Tumor rasch lymphogen und hämatogen ausbreitet. Die meisten Patienten leben nur einige Monate nach der Diagnosestellung. 

TNM-Stadien der differenzierten Karzinome

Das T-Stadium entspricht der Tiefenausdehnung des Tumors.

T1-Stadium Tumor ist auf die Schilddrüse begrenzt (< 2cm)
T2-Stadium Tumor ist auf die Schilddrüse begrenzt (2-4 cm)
T3-Stadium Tumor ist auf die Schilddrüse begrenzt (>4 cm)
T4-Stadium T4a -Begrenzt auf die Schilddrüse
T4b -Ausbreitung jenseits der Schilddrüsenkapsel

Das N-Stadium entspricht der Ausbreitung entlang der Lymphknoten.

N0-Stadium Keine Lymphknotenmetastasen
N1-Stadium Regionäre Lymphknotenmetastasen
N1a - Level IV
N1b - andere regionäre

Mindestens 6 untersuchte Lymphknoten

Das M-Stadium entspricht der Fernmetastasierung.

M0-Stadium Keine Fernmetastasen
M1-Stadium Fernmetastasen

Spezielle Gegebenheiten werden in der TNM-Formel durch Suffixe angegeben: 
c - Klinisches Stadium
p - histologisch gesichertes Stadium
y - Stadium während oder nach onkologischer Vorbehandlung
r - Stadium eines Rezidivtumors
m - multifokale Läsionen

Medulläre Karzinome

Zur vierten Gruppe der Schilddrüsenkarzinome gehört das medulläre Schilddrüsenkarzinom bzw. das C-Zellkarzinom, das seinen Ausgangspunkt von den C-Zellen nimmt. Auch wenn 75 bis 80 Prozent dieser Karzinome sporadisch auftreten, sollte immer mit einer familiären Häufung gerechnet werden, denn das C-Zellkarzinom kann eine Manifestation der multiplen endokrinen Neoplasie (MEN) vom Typ II a oder b sein. Die Hälfte der Patienten mit einem medullären Karzinom weisen zum Zeitpunkt der Diagnose bereits Lymphknotenmetastasen im zervikalen und mediastinalen Bereich auf. Bei vielen, aber nicht allen Patienten kann ein erhöhter Kalzitonin- und CEA-Spiegel nachgewiesen werden. Bei allen hereditären Formen ist der Kalzitoninspiegel typischerweise nach einer Stimulation mit Pentagastrin erhöht, während er bei den Gesunden normal bleibt. Außerdem ist Kalzitonin als Marker im Rahmen der Tumornachsorge wichtig. Bei allen medullären Karzinomen ist eine exakte Familienanamnese zu erheben. Manchmal scheint der Tumor sporadisch aufzutreten, erweist sich aber bei einer Genanalyse (RET-Mutationen in den FMTC/MEN-2-spezifischen Kodons) als familiär. Bei verdächtigen Befunden ist deshalb eine Genanalyse angeraten.

Malignomverdacht

Hinweisend auf ein Schilddrüsenkarzinom ist ein suspekter Knoten im jungen (<20 J.) oder höheren (>60 J.) Lebensalter. Die meisten Tumoren sind symptomlos und werden nur im Rahmen einer Untersuchung wegen eines Knotens als verdächtig eingestuft. Bei fast 25 % der Fälle treten zuerst Lymphknotenmetastasen oder Fernmetastasen klinisch in den Vordergrund und erst danach wird das Schilddrüsenkarzinom entdeckt. Bei jedem Verdacht auf ein Schilddrüsenkarzinom ist neben der klinischen Untersuchung eine Sonographie und Bestimmung der Schilddrüsenfunktion erforderlich. Weder die Szintigraphie noch die Messung des Thyreoglobulins eignen sich zur definitiven Differenzierung zwischen benignen und malignen Befunden, so dass ihre Anforderung begründet werden sollte.

Operationsindikation

Jeder verdächtige Knoten sollte zur endgültigen histologischen Begutachtung reseziert werden. Bei hochgradigem Malignomverdacht wird der Schilddrüsenlappen einschließlich Lymphadenektomie des zentralen Kompartiments entfernt.

Operationsvorbereitung

Zur Operationsvorbereitung gehört neben den Staging-Untersuchungen (Röntgen-Thorax, Sonographie der Leber), die Kontrolle der Stimmbandfunktion und die Messung des Kalzium- und Kalzitonin-Spiegels. Bei ausgedehnten Tumoren (T4-Tumoren) oder mediastinalen Tumoren sollte durch eingehende bildgebende Diagnostik (MRT) die Ausdehnung präoperativ bestimmt werden.

Operation

Bei differenzierten Schilddrüsenkarzinomen wurde früher immer eine Thyreoidektomie mit Ausräumung der Lymphkoten im zentralen Kompartiment empfohlen. Heute werden frühe papilläre Karzinome mit einem Durchmesser kleiner als ein Zentimeter und minimal-invasive follikuläre Karzinome nicht mehr so radikal reseziert. Von einigen wird zwar auch hier eine Thyreoidektomie empfohlen, andere sehen eher eine Indikation zur Hemithyreoidektomie mit kontralateraler subtotaler Resektion. Wird intraoperativ im zentralen Kompartiment eine Lymphknotenmetastase vermutet, wird natürlich das zentrale Kompartment entfernt. Bei verdächtigen Befunden im lateralen Kompartment wird auch dieses reseziert. Bei der lateralen Dissektion wird der M. sternocleidomastoideus angeschlungen und nach lateral verlagert. V. jugularis, A. carotis, N. vagus, N. hypoglossus und N. accessorius werden freipräpariert, um das gesamte Fett- und Lymphgewebe von kranial bis zur V. subclavia zu entfernen. Bei sehr ausgedehnten Befunden ist selten die Sternotomie erforderlich. Die gleichzeitige Resektion von Teilen des Ösophagus und der Trachea ist die extreme Ausnahme. Fernmetastasen werden nur dann entfernt, wenn sie solitär auftreten oder lebenswichtige Funktionen einschränken.

Anaplastischer Tumor

Bei einem anaplastischen Tumor ist die rasche Progredienz und relativ schlechte Prognose zu bedenken. Angestrebt wird immer die vollständige Entfernung des Primärtumors, um eine spätere Kompression von Trachea und Ösophagus zu vermeiden. Dazu werden die gesamte Schilddrüse und die geraden Halsmuskeln entfernt. Bei größeren Tumoren wird die Resektionslinie bedarfsgerecht erweitert. Eine externe Bestrahlung mit bis zu 50–60 Gy in Mehrfeldertechnik sollte postoperativ erwogen werden.

Medulläres Karzinom

Die sorgfältige Thyreoidektomie mit subtiler Lymphknotendissektion sind beim medullären Karzinom immer angezeigt, auch wenn Lymphknoten- oder Fernmetastasen vorliegen, denn die nicht resektablen Metastasen wachsen relativ langsam. Da die Tumoren kein Jod aufnehmen, ist postoperativ keine Radiojodtherapie sinnvoll. Als primärer Eingriff wird grundsätzlich eine Thyreoidektomie mit Ausräumung des zentralen Kompartiments vorgenommen. Bei Lymphknotenmetastasen wird das ipsilaterale Kompartiment ebenfalls ausgeräumt. Besteht bereits präoperativ der Verdacht auf mediastinale Metastasen, dann wird über eine Sternotomie auch das mediastinale Kompartiment ausgeräumt. Selbst fortgeschrittene Tumoren, die gut resektabel sind, sollten so weit wie möglich entfernt werden.

Malignomverdacht

Wurde das Malignom präoperativ nicht eindeutig durch eine FAC gesichert, dann wird eine Hemithyreoidektomie mit Lymphadenektomie des zentralen Kompartiments auf der betroffenen Seite empfohlen. Liegen überhaupt keine Befunde vor und ist der Befund makroskopisch suspekt, kann eine Schnellschnittuntersuchung die Situation möglicherweise klären. Bei einer follikulären Neoplasie gestaltet sich die Schnellschnittdiagnose aber schwierig. Im Zweifelsfall wird die suspekte Seite vollständig reseziert.

Malignom in späterer Histologie. Manchmal findet sich überraschenderweise ein Malignom im histologischen Präparat. Eine Nachresektion wird dann innerhalb von fünf bis sieben Tagen angestrebt. In diesem Zeitintervall ist die erneute Operation noch mit einem relativ geringen Risiko für den N. recurrens und die Epithelkörperchen durchführbar. 

Radiojodtherapie

Postoperativ schließt sich bei papillären und follikulären Tumoren eine Radiojodtherapie an. Lediglich bei papillären T1-Tumoren oder minimal-invasiven follikulären Karzinomen wird auf den adjuvanten Effekt verzichtet. Beim anaplastischen und medullären Karzinom ist eine Radiojodtherapie nicht sinnvoll, weil das Gewebe kein Jod speichert. Als einzige wesentliche Kontraindikation der Radiojodtherapie gilt die Schwangerschaft, die immer definitiv ausgeschlossen werden muss. Bei einer geplanten Radiojodbehandlung darf der Patient postoperativ keine Schilddrüsenhormone oder andere jodhaltige Substanzen (Medikamente, Kontrastmittel, Jodsalz) erhalten. Das basale TSH sollte mindestens 30 mU/l betragen.

Nachbehandlung

Nach einer ausgedehnten Thyreoidektomie lässt sich bei fünf bis 20 Prozent der Patienten eine temporäre Rekurrensparese nachweisen, die in ein bis zehn Prozent der Fälle verbleibt. Ein Hypoparathyreoidismus wird bei bis zu 30 Prozent beschrieben. Im Rahmen einer Nachsorge wird versucht, alle Folgeerscheinungen optimal zu therapieren und lokoregionäre Rezidive oder Metastasen frühzeitig zu diagnostizieren. Bei differenzierten Karzinomen wird dazu neben der Sonographie das Thyreoglobulin bestimmt und beim medullären das Kalzitonin und CEA. Lokoregionäre Rezidive treten auch nach unvollständiger Resektion der Schilddrüse oder Lymphknoten auf. Sie können zwar erneut entfernt werden, aber die Komplikationsrate ist dabei deutlich höher. Bei einem mediastinalen Befall wird bei jodspeichernden Befunden primär die Radiojodbehandlung empfohlen, ansonsten die Sternotomie.

Postoperative Behandlung

Mit Ausnahme der Patienten nach Hemithyreoidektomie eines papillären Karzinoms im Stadium pT1 oder mit einem minimal-invasiven follikulären Karzinom erhalten alle übrigen Patienten mit einem papillären oder follikulären Karzinom unabhängig vom TNM-Stadium postoperativ eine Radiojodtherapie, die ungefähr vier Wochen nach der Operation beginnt. Bis zur Radiojodtherapie sollte jede Jodkontamination (z. B. Röntgenkontrastmittel) unbedingt vermieden werden. Jede Gabe von L-Thyroxin ist zu unterlassen. Bis 14 Tage vor der Radiojodtherapie werden 100 µg Trijodthyronin appliziert. Beim medullären oder anaplastischen Karzinom wird ab dem 2. postop. Tag 2 µg/kg KG L-Thyroxin pro Tag substituiert (150-200 µg).

7. Nebenschilddrüse

7. Nebenschilddrüse

Anatomie

Bei ungefähr 90 Prozent aller Menschen finden sich vier Nebenschilddrüsen, relativ selten nur drei und noch seltener fünf. Sie sind durchschnittlich 25 mg schwer, variabel in der Form und 5 x 3 x 1 mm groß. Sie haben beim Erwachsenen eine rötlich-braune Farbe, die beim älteren Menschen durch Fetteinlagerung zunehmend gelblicher wird. Sie liegen häufig eingebettet in Fettgewebe und zeigen auf ihrer Oberfläche ein feines Gefäßnetz. Ist man sich nicht sicher, ob Fettgewebe oder Nebenschilddrüsengewebe vorliegt, dann legt man das Gewebe in Wasser: Fett schwimmt oben und das Epithelkörperchen geht unter.

Lokalisation

Ihre Lokalisation ist zwar sehr variabel, aber es gibt einige wichtige Regelmäßigkeiten. Die oberen Nebenschilddrüsen sind aus der vierten Schlundtasche entstanden und wandern zur Hinterseite des oberen Abschnittes der Schilddrüse. Sie befinden sich relativ konstant dorsal des N. recurrens. Die unteren Nebenschilddrüsen entstehen wie der Thymus aus der dritten Schlundtasche und legen einen deutlich längeren Weg zurück, bis sie sich im unteren Schilddrüsendrittel befinden. Ihre Lokalisation ist deutlich variabler und sie können im gesamten Verlauf ihres embryonalen Weges zur Ruhe kommen. Manchmal befinden sie sich auch in enger Beziehung zum Thymus. Sie liegen dorsal der Schilddrüse und ventral des N. recurrens. Meistens werden sie direkt kaudal der Kreuzung des Nerven mit der A. thyroidea inferior gefunden. Für das Aufsuchen der Nebenschilddrüsen ist die Kenntnis ihrer Gefäßversorgung nützlich. Die kranialen Drüsen werden von Ästen der A. thyroidea inferior et superior versorgt und die kaudalen überwiegend aus der A. thyroidea inferior. Wenn auf einer Seite beide Drüsen gefunden wurden, dann sollte auf der Gegenseite an denselben Stellen gesucht werden, weil die Drüsen fast immer symmetrisch angeordnet sind.

SD

Variable Lokalisation der oberen und unteren Nebenschilddrüsen

SD

Potentielle Lokalisation der oberen und unteren Nebenschilddrüsen

Physiologie

In den Nebenschilddrüsen wird das Parathormon (PTH) gebildet, das an der Homöostase des Kalziums wesentlich beteiligt ist. PTH wirkt synergistisch mit Calcitriol (1,25-Dehydroxycholecalciferol) am Knochen (Steigerung des Umbaus), am Darm (vermehrte Kalziumaufnahme durch Calcitriol) und an der Niere (Bildung von Calcitriol, hemmt Kalziumausscheidung und Phosphatreabsorption). Ein erhöhtes PTH steigert das Kalziumangebot und den Phosphatverlust. Eine kompensatorische Kalziurie führt in der Niere mit der Phosphaturie zur häufigen Nephrolithiasis. Am Knochen wird der Umbau beschleunigt und im späten Stadium bilden sich Osteoklastenansammlungen, die sich bis zur Knochendystrophie entwickeln können. Weitere bekannte Folgeerkrankungen der chronischen Hyperkalziämie sind die Pankreatitis und das peptische Ulkus. Wird zu wenig PTH gebildet, z.B. nach einer operativen Entfernung der Nebenschilddrüsen, dann führt der Hypoparathyreoidismus zu einer Hypokalziämie und Hyperphosphatämie. Es entsteht dann ein tetanisches Syndrom und bei chronischem Verlauf eine „Verkalkung“ u.a. der Augenlinse (tetanische Katarakt) und der Basalganglien.

2. Hyperparathyreoidismus

Einteilung

Unter einem Hyperparathyreoidismus (HPT) wird nicht nur die Erhöhung des Parathormons verstanden, sondern eine chronische PTH-Übersekretion, die zu Krankheitssymptomen führen kann. Allgemein üblich ist eine Unterscheidung in einen primären, sekundären und tertiären HPT. Beim primären HPT liegt eine autonome Hypersekretion einzelner Drüsen vor, während beim sekundären alle Nebenschilddrüsen zur Mehrsekretion angeregt werden. Wenn ein sekundärer HPT in einen autonomen Prozess umschlägt, liegt ein tertiärer HPT vor. Der primäre HPT wird in erster Linie von solitären Adenomen (80–90 %), aber auch von Hyperplasien aller Drüsen (10–20 %) und seltener von Karzinomen der Nebenschilddrüsen oder paraneoplastisch durch nicht parathyroidale Tumoren ausgelöst. Bei multiplen endokrinen Neoplasien Typ I mit autosomal-dominantem Erbgang entwickelt sich in 90 Prozent ein primärer HPT. Die häufigste Ursache für den sekundären HPT ist sicherlich die chronische Niereninsuffizienz und seltener Malabsorptionssyndrome. Bei einer chronischen Niereninsuffizienz wird vermehrt PTH gebildet, weil in der Niere zu wenig Calcitriol gebildet wird und die Phosphatausscheidung reduziert ist. Der sekundäre HPT hat in den letzten Jahren sehr deutlich abgenommen.

Operation

Das Operationsverfahren wird individuell auf die Art des HPT zugeschnitten. Beim sekundären HPT werden über einen Kocher-Kragenschnitt alle Nebenschilddrüsen aufgesucht und entfernt. Entweder als 3 1/2 Resektion (ein halbes Epithelkörperchen bleibt in situ) oder PTX mit Autotransplantation.

SD

Typische Lokalisation der oberen und unteren Nebenschilddrüsen

PTH-Messung

Der Erfolg der Operation kann bereits intraoperativ überprüft werden, indem der PTH-Wert im Blut gemessen wird. Dazu liegt ein Schnellassay vor, der nach einer Inkubations- und Bearbeitungszeit von ungefähr 25 Minuten eine intraoperative Messung des PTH-Spiegels erlaubt. Innerhalb von zehn Minuten nach Entfernung aller Drüsen, sollte der PTH-Spiegel um über 50 Prozent abfallen, wenn das entscheidende Adenom entfernt wurde. Dieser intraoperative Test ist sehr verlässlich (Sensitivität 90 %, Spezifität 100 %).

Autotransplantation

Allen Drüsen wird zur histologischen Bestätigung eine größere Biopsie entnommen. Eine Drüse wird autotransplantiert und das restliche Material kryokonserviert. Das Gewebe für die Autotransplantation wird vorübergehend in kalter physiologischer Kochsalzlösung gelagert und mit dem Skalpell in kleine Stücke geschnitten, die nicht größer als ein Millimeter sind. Die Gewebestücke werden dann in die Muskulatur am Oberschenkel oder Unterarm implantiert. Dazu wird die Faszie eingeschnitten und die Muskelfasern mit einer feinen Klemme gespreizt. Das Drüsenstück wird in die Muskeltasche gelegt und die Implantationsstelle mit einem nichtresorbierbaren Faden markiert, damit sie bei einer Revision wegen eines erneuten HPT leicht aufgefunden werden kann. Sollten bei dem primären Eingriff nicht alle vier Drüsen gefunden worden sein, dann wird keine Drüse autotransplantiert, sondern lediglich kryokonserviert. Die Indikation zur Implantation wird dann vom weiteren Verlauf abhängig gemacht. Wenn der HPT persistiert oder nach einigen Monaten wieder auftritt, dann sollte nach eingehender Lokalisationsdiagnostik das restliche Nebenschilddrüsengewebe entfernt werden. 

Selektive Resektion

Die Operation wird bei einem primären HPT differenzierter geplant. Durch eine eingehende Lokalisationsdiagnostik sollte präoperativ geklärt werden, welche Nebenschilddrüse vergrößert ist und möglicherweise das verursachende Adenom enthält. Wenn durch die bildgebenden Verfahren ein stark vergrößertes Epithelkörperchen nachgewiesen wurde, dann wird zunächst nur die befallene Seite exploriert und das Adenom entfernt. Dazu hat sich neben dem Kocher-Kragenschnitt auch ein kleiner lateraler Zugang bewährt. Wenn der PTH-Spiegel intraoperativ rapide abfällt, wird damit die adäquate Resektion bestätigt und die kontralaterale Seite nicht exploriert. Fällt der PTH-Spiegel nicht ab, dann wird auch die kontralaterale Seite operiert. Wird eine familiäre Genese des primären HPT vermutet, dann sind meistens alle vier Drüsen beteiligt, so dass sie alle entfernt werden sollten. Eine Drüse wird dann autotransplantiert. Die intraoperative PTH-Bestimmung wird solche Situationen offen legen. Die Patienten sollten bei einseitigen Operationen immer über die Vor- und Nachteile einer einseitigen Exploration aufgeklärt werden. Um diesen Unsicherheiten zu entgehen, empfehlen einige Chirurgen immer die Exploration aller vier Drüsen mit zusätzlicher Biopsie.

Nervenschaden

Im Rahmen der Operationen wegen eines HPT sind zwei Gefahrenpunkte zu nennen: 1. die Läsion des N. recurrens und 2. die nicht auffindbare Nebenschilddrüse. Um Verletzungen des N. recurrens zu vermeiden, muss er immer dargestellt und sicher geschont werden. Er ist zugleich eine wichtige Leitstruktur zur Lokalisation kleiner Drüsen.

Lokalisation

Die Drüsen zu lokalisieren, ist in manchen Fällen schwierig. Werden sie nicht an den typischen Stellen gefunden, dann sollte das paratracheale Fettgewebe in Richtung auf das Lig. thyreothymicum disseziert werden. Vielfach findet sich im oberen Drittel des Thymushorns eine Drüse. Auch an retroösophageale und retropharyngeale Lokalisationen sollte gedacht werden. Außer beim solitären Adenom sollte das periglanduläre Fettpolster entfernt werden und eine zervikale Thymektomie erfolgen. Die Entfernung der Schilddrüse wegen eines verdächtigen intrathyroidalen Knotens, der als Epithelkörperchen interpretiert wird, ist fast nie sinnvoll, weil solche Lokalisationen in der Schilddrüse extreme Raritäten sind. Eine indirekte Hilfestellung kann die Gefäßversorgung geben, weil die Nebenschilddrüsen fast immer von Ästen der A. thyroidea inferior versorgt werden und quasi noch an dem Stiel hängen. Die gründliche Kenntnis über die embryologische Entwicklung und der typischen Lagevarianten sind eine conditio sine qua non für eine erfolgreiche Chirurgie der Nebenschilddrüsen.

Rezidivoperation

Tritt nach der Operation eines pHPT innerhalb von sechs Monaten erneut eine Hyperkalziämie auf, dann wird von einem persistierenden HPT gesprochen. Bei späterem Auftreten liegt ein Rezidiv vor, das sehr wahrscheinlich durch ein erneutes Wachsen des stimulierten Nebenschilddrüsengewebes verursacht wurde. Zur Planung der anspruchsvollen Reoperation ist eine sorgfältige Diagnostik mit einer 99mTc-Mibi-Szintigraphie und Sonographie zur genauen Lokalisation erforderlich. Manchmal muss es durch ein CT oder MRT oder sogar durch eine selektive venöse Bestimmung des Parathormons ergänzt werden. Das operative Vorgehen richtet sich wesentlich danach, ob bei der primären Operation nur eine oder beide Seite exploriert wurden, ob alle typischen Lokalisationen während des Eingriffes aufgesucht wurden und wie viele Nebenschilddrüsen histologisch bestätigt wurden.

 

Milz, Omentum

1. Grundlagen

1. Grundlagen

Anatomie

Die Milz wiegt ca. 150 g und ist durchschnittlich 4×8×12 cm3 groß. An der Milzkapsel setzen ligamentäre Befestigungen zum Magen (Lig. gastrosplenicum), Kolon (Lig. colosplenicum), Niere (Lig. splenorenale) und Zwerchfell (Lig. phrenicosplenicum) an, die bei zu starkem Zug die Kapsel einreißen. Die A. lienalis entspringt aus dem Truncus coeliacus, verläuft geschlängelt am Oberrand des Pankreas, wo sie durch mehrere kleine Arterien das Pankreas speist, und fächert sich in 4–8 Gefäße im Milzhilus auf. Die Endarterien der Milz versorgen jeweils nur ein Segment, ohne miteinander zu anastomosieren. Die kleinen Venen vereinigen sich im Hilus und drainieren sich über die V. lienalis, die hinter dem Pankreas verläuft und zugleich das Pankreas drainiert. Der Lymphabfluss folgt der A. lienalis.

Milz

Anatomie der Milz

Physiologie

Die Funktion der Milz umfasst die Sequestration von alten bzw. pathologischen Zellen und die Unterstützung der Immunabwehr. Die Milz wird histologisch in die rote und weiße Pulpa und in die marginale Zone eingeteilt, die sich zwischen den beiden befindet. Die Milzarterien teilen sich in Endgefäße auf, die als Pulpagefäß zunächst die so genannte weiße Pulpa durchströmen, die zum lymphatischen System gehört. Um diese Blutgefäße befinden sich retikuläre Netzwerke mit sehr vielen B-Lymphozyten, die dem Knochenmark entstammen. Enthält das durchströmende Blut antigenes Material, dann transformieren sich die Lymphozyten und produzieren Antikörper. Die Gefäße teilen sich vielfach auf und münden dann als Pulpaarteriolen in den Milzsinus. Dieser Bereich wird rote Pulpa genannt. Die Kapillaren sind hier so eng, dass nur verformbare Zellen in den Milzsinus gelangen. Alle Zellen mit einer rigiden Wand oder rigidem Zellmaterial im Inneren werden sequestriert. Zusätzlich halten sich in diesem Bereich viele Makrophagen auf, die Bakterien und andere Parasiten aus der Blutstrombahn entfernen. Die Milz produziert einige sehr wichtige Faktoren, die zur effektiven Phagozytose erforderlich sind. So binden sich das Opsonin an Bakterien und Tuftsin an Makrophagen und erleichtern dadurch die Phagozytose von eingekapselten Bakterien wie Pneumokokken und Meningokokken.

Milzverlust

Nach einem Milzverlust treten im peripheren Blutbild vermehrt pathologisch verformte Erythrozyten mit Einschlusskörpern auf, weil sie nicht mehr durch die Milz sequestriert werden. Außerdem steigt temporär die Thrombozytenzahl stark an. Sie erreicht bereits innerhalb von ein bis zwei Wochen ihr Maximum, normalisiert sich aber später wieder. Immunologisch offenbart sich eine zunehmende Abwehrschwäche, weil unter anderem weniger IgM, Opsonin und Tuftsin produziert wird und auch die T-Zellen in ihrer Funktion eingeschränkt sind.

Dadurch sind die Patienten nach einer Splenektomie besonders anfällig für Infektionen, die sich bei einigen bis zur Sepsis steigert. Dieses OPSI-Syndrom (overwhelming post splenectomy infection) tritt bei 1–8 % nach einer Splenektomie auf, wobei das Risiko für Kinder unter 15 Jahren eher im oberen Bereich und bei Erwachsenen im unteren Bereich liegt. Die Infektion tritt zu 50–70 % innerhalb der ersten beiden postoperativen Jahre auf, sie kann sich aber noch Jahrzehnte später manifestieren. Die typischen Erreger (ca. 75 %) sind Haemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae oder Neisseria meningitidis. Nach einem unspezifischen Krankheitsbeginn entwickelt sich innerhalb von Stunden ein schweres septisches Krankheitsbild, dass nicht selten mit einer disseminierten intravasalen Koagulopathie einhergeht. Das OPSI-Syndrom geht mit einer hohen Sterblichkeit von 10–30 % einher. Bei klinischem Verdacht ist deshalb sofort mit einer hochdosierten Antibiotikagabe zu beginnen. Während dazu früher vorwiegend Penicillin gegeben wurde, werden heute wegen der zunehmenden Penicillinresistenz Ampicillin/Clavulansäure und Cephalosporine bevorzugt.

Um das Infektionsrisiko zu verringern, das besonders bei Kindern erhöht ist, ist eine Impfung gegen Meningokokken, Pneumokokken und Haemophilus Influenza Typ B indiziert. Wenn eine elektive Splenektomie geplant ist, dann wird zwei Wochen vorher geimpft. Bei unvorhergesehener oder notfallmäßiger Splenektomie wird eine Impfung erst nach frühestens zwei Wochen empfohlen, weil die postoperative Immunsuppression die Immunantwort auf die Vakzine abschwächt. Die Impfung kann nach 10 Jahren wiederholt werden.

2. Splenektomie

2. Splenektomie

Operationsindikationen

Die Splenektomie wird bei irreparablen Verletzungen, großen Zysten, Autoimmunkrankheiten (z. B. idiopathische thrombozytopenische Purpura) oder Anämien (z. B. Sphärozytose, Thalassämie) vorgenommen. In selteneren Fällen ist bei einer ausgeprägten Splenomegalie im Rahmen von immunproliferativen Prozessen (z. B. Lymphome, HIV) oder einer portalen Hypertension die Splenektomie erforderlich. Bei ausgedehnten Oberbauchoperationen gehört die Milz manchmal zum Resektat oder sie wird bei Eingriffen am linksseitigen Kolon unbeabsichtigt verletzt. Diese Lazerationen an der Milzkapsel treten auf, wenn bei der Mobilisation der linken Flexur zu stark am Lig. colosplenicum gezogen wird. Das Ligament zerreißt dabei niemals, sondern die Milzkapsel wird über einige Quadratzentimeter vom Milzparenchym abgelöst. Meistens gelingt eine Blutstillung, manchmal wird die Blutung aber unter den blutstillenden Maßnahmen stärker. Als sehr gute Form zur Blutstillung hat sich die Injektion von Fibrinkleber in das Milzparenchym erwiesen.

Embolisation

Bei einer extrem großen Milz, die unter elektiven Bedingungen entfernt werden soll, kann erwogen werden, die A. lienalis vorher interventionell zu embolisieren. Bei der Embolisation sollte das Embolisat nicht in Pankreasgewebe eingebracht werden. Die Operation sollte möglichst am gleichen Tag stattfinden.

Zugang

In elektiven Fällen wird die Milz bevorzugt laparoskopisch entfernt. Als konventioneller Zugang zur elektiven Splenektomie wird der linksseitige Oberbauchquerschnitt empfohlen. Im Notfall, wenn sonstige Verletzungen präoperativ nicht sicher ausgeschlossen wurden, wird eine Mittellinienlaparotomie vorgenommen.

Mobilisation der Milz

In elektiven Situationen wird das Lig. gastrocolicum eröffnet und großkurvaturseitig die proximalen Zuflüsse und die Aa. gastricae brevae durchtrennt. Die linke Flexur wird abgelöst, indem das Lig. colosplenicum durchtrennt wird. Bei großen Milzen kann am Pankreasoberrand die A. lienalis dargestellt und möglichst distal ligiert werden, um Zuflüsse zum Pankreas nicht zu kompromittieren. Die frühe Ligatur der A. lienalis reduziert nachweislich bei großen Milzen den intraoperativen Blutverlust. Zur vollständigen Mobilisation werden die dorsalen Verklebungen gelöst. Die Gefäße werden nun im Milzhilus aufgesucht, umfahren und ligiert.

Milz

Mobilisation der Milz

Notsplenektomie

In Notfallsituationen, bei denen eine rasche Mobilisation der Milz erforderlich ist, wird die Milz von dorsal rasch gelöst und nach vorn luxiert. Der Milzhilus wird getastet und mit ein oder zwei Klemmen unterbunden. Die Milz wird entfernt und die Gefäße mit Durchstichligaturen gesichert. Nachdem die Hauptblutungsquelle beseitigt ist, wird der Situs sorgfältig inspiziert und die Aa. gastricae brevae gezielt ligiert. Eine sorgfältige Blutstillung ist erforderlich, um einer postoperativen Hämatombildung mit eventueller Abszedierung vorzubeugen.

Milzbewahrung

Bei Verletzungen der Milz sollte immer eine Blutstillung ohne Splenektomie angestrebt werden. Der einfachste „Eingriff“ ist dabei die Vermeidung der Operation. Wenn bei einem Patient mit stabilen Herz-Kreislauf-Verhältnissen nach einem Trauma eine Milzverletzung mit intraabdominellen Blut nachgewiesen wurde, dann kann bei einer kleineren Parenchymverletzung und stabiler Kreislaufsituation ein konservativer Behandlungsversuch mit Infusionen und maximaler Gabe von zwei Erythrozytenkonzentraten angezeigt sein. Bleibt der Patient unter dieser Therapie stabil und zeigen die wiederholte klinische und sonographische Untersuchung keine zunehmende Blutung oder sonstige intraabdominelle Begleitverletzung, dann wird nicht operiert. In allen anderen Fällen ist eine Operation angezeigt. Bei einem vollständigen Zerbersten oder einer Parenchymdurchtrennung im hypovolämischen Schock wird mit der sofortigen Splenektomie zur Blutstillung nicht gezögert. Bei kleineren Einrissen kann eine Parenchymnaht mit zusätzlicher Bedeckung von Kollagen die Blutung stillen. Auch eine Teilresektion wird von manchen erwogen, um die Milz partiell zu bewahren. Diese Eingriffe sind bei einer „weichen“ Milz, besonders im Rahmen eines septischen Prozesses fast immer aussichtslos. 

Zweizeitige Milzruptur

Es handelt sich hierbei um eine Milzverletzung, die erst zu einem Milzhämatom führt, dass sich zunächst nicht vergrößert, aber nach einem freien Intervall von wenigen Tagen bis zu sechs Wochen frei rupturiert und massiv blutet.

Komplikationen

Die Nachblutung und Pankreasfistel sind seltene Komplikationen. Bei der Ligatur der Hilusgefäße sollte sorgfältig darauf geachtet werden, dass keine Teile des Pankreasschwanzes mitgefasst werden. Eine sehr seltene, aber gefürchtete Komplikation ist die Pfortaderthrombose, die auch noch Monate oder wenige Jahre später eintreten kann. Bei splenektomierten Patienten mit unklaren Temperaturerhöhungen und unspezifischen Bauchschmerzen sollte die Thrombose sonographisch ausgeschlossen werden. Eine rasch eingeleitete Thrombolyse rettet in diesen Situationen das Leben und verhindert intestinale Durchblutungsstörungen.

3. Omentum majus

3. Omentum majus

Anatomie

Das Omentum majus ist eine intraabdominelle Falte des Peritoneums, die quasi von der großen Kurvatur herabhängt und auf dem Querkolon liegt. Es enthält je nach Habitus unterschiedlich viel Fett und ist unterschiedlich lang. Arteriell wird das Omentum majus von der A. gastroepiploica (gastroomentalis) dextra und sinistra versorgt. Von der epiploischen Arkade gehen viele kräftige Gefäße in sagittaler Richtung ab. Im distalen Abschnitt anastomosieren die Gefäße in unterschiedlichem Ausmaß miteinander. Die Venen verlaufen mit den Arterien und den reichhaltigen Lymphgefäßen.

Physiologie

Das Omentum majus enthält wie das Zwerchfell größere Lücken im Mesothel bzw. Lymphspalten, so dass kleine Partikel und Bakterien vom Netz absorbiert werden. Aufgrund seiner großen Oberfläche, der reichlichen Gefäßversorgung und großen Ansammlung von immunkompetenten Zellen ist es bei der Bekämpfung und Isolation von entzündlichen Prozessen beteiligt. Auch bei Durchblutungsstörungen legt sich das Netz an das Gewebe, um es kapillär mit Sauerstoff zu versorgen.

Operationsindikationen

Omentumplastiken werden meistens in Notsituationen angelegt, wenn die Durchblutung von Gewebe nicht optimal ist, eine Anastomose geschützt werden soll oder ein Defekt aufgefüllt wird.

Methode

Wenn nur ein kurzstreckiger Omentumzipfel benötigt wird, dann wird das Lig. gastrocolicum einfach durchtrennt. Bei einer langstreckigen Mobilisation wird die epiploische Arkade vom Magen gelöst. Die Ligaturen werden eng am Magen gelegt, um die epiploische Arkade nicht einzuengen. Wenn das Netz zu kurz ist, dann kann es verlängert werden, indem das Netz in seiner sagittalen Richtung eingeschnitten wird, ohne das kaudale Netzwerk zu zerstören. Das Omentum wird an seinem Zielort mit mehreren Nähten sicher fixiert. 

Milz
Milz

Omentumplastik

Komplikationen

Nach einer Omentumplastik kann die zuführende Blutversorgung oder der Abfluss gestört sein, so dass die Plastik partiell nekrotisch wird. Wenn das Netz durch die Bauchhöhle gelegt wird, dann kann es wie eine Bride einen Ileus auslösen. Manchmal torquiert die Plastik und verursacht eine Ischämie.

Pankreas

1. Grundlagen

1. Grundlagen

Embryologie

Für das Verständnis der topographischen Anatomie und der Entwicklungsstörungen des Pankreas (Pancreas divisum oder Pancreas annulare) ist es hilfreich, sich mit der embryologischen Entwicklung vertraut zu machen, denn das Pankreas entsteht sowohl aus dem ventralen als auch aus dem dorsalen Primordium. Aus dem dorsalen entwickelt sich der größte Teil des Pankreas mit dem linksseitigen bzw. kaudalen Anteil des Kopfes, dem Hals, Korpus und Schwanz. Aus dem ventralen Primordium entwickeln sich Leber, Gallengänge, Gallenblase, der kraniale Teil des Pankreaskopfes und der Processus uncinatus. Während der weiteren Entwicklung dreht sich der Gallengang und der ventrale Anteil des Pankreas um das Duodenum, so dass diese Teile rückseitig des dorsalen Anteiles des Pankreas zu liegen kommen. Der Pankreasgang des ventralen Anteiles, der Ductus Wirsungianus, fusioniert mit dem Ductus Santorini des dorsalen Anteils zum gemeinsamen Ductus pancreaticus. Die Lokalisation dieser Fusion der beiden Pankreasgänge scheint eine Prädilektionsstelle für Stenosen im Gangsystem zu sein. Die dorsalen Anteile des Pankreas können getrennt über den Ductus Santorini über die Papilla minor ins Duodenum münden, die sich ungefähr 2 cm oral der Papilla Vateri befindet. Der Ductus choledochus ist unterschiedlich stark in das Pankreasparenchym eingebettet und liegt manchmal nur dem Pankreas auf. Er mündet gemeinsam mit dem Ductus pancreaticus an der Papilla Vateri major in das Duodenum. Die Fusion des Ductus choledochus mit dem Ductus pancreaticus variiert beträchtlich: Beide Gänge können getrennt im Duodenum münden oder bereits im Pankreas fusionieren. Die gemeinsame Endstrecke wird dann Ampulla Vateri genannt.

Pankreas
Pankreas
Pankreas

Embryologie des Pankreas

Anatomie

Das atemverschiebliche Pankreas ist ungefähr 15–30 cm lang, nur 80–100 g schwer, von Bindegewebe umgeben und liegt locker auf der dorsalen Rumpfwand, so dass es leicht aus seiner Lage mobilisiert werden kann. Das Pankreas ist nach der Eröffnung der Bauchhöhle nicht direkt sichtbar, sondern vom Magen und Lig. gastrocolicum bedeckt. Wenn das Lig. gastrocolicum durchtrennt und der Magen hochgehoben wird, kann der größte Teil der Pankreasvorderfläche eingesehen werden, die vom posterioren Blatt des Omentum majus bedeckt ist. Das Pankreas wird makroskopisch in vier Teile eingeteilt: Kopf, Hals, Korpus und Schwanz. Der Kopf liegt in der Duodenalschlinge und sein unterer Anteil, der Processus uncinatus, hakt sich quasi um die A. und V. mesenterica superior herum. In seltenen Fällen schiebt sich der Processus uncinatus weit zwischen Aorta und A. mesenterica superior hindurch. Der Kopf endet am rechten Rand der V. mesenterica superior. Hier beginnt der Hals, der bis zum rechten Rand der Aorta reicht. In diesem Bereich wird das Pankreas meistens gefahrlos unterfahren, weil es keine venösen Abflüsse vom Hals gibt. Lediglich bei entzündlicher oder tumoröser Infiltration ist es gefährlich den Hals zu untertunneln. Korpus und Schwanz weisen nach links kranial. Beide Teile liegen locker auf der Aorta, der Nebenniere und der Niere. Zur vollständigen Mobilisation des linksseitigen Pankreas werden die avaskulären Verwachsungen des Mesokolons mit dem Unterrand des Pankreas durchtrennt.

Pankreas

Anatomie des Pankreas

Gefäßsystem

Das Pankreas erhält seinen arteriellen Zustrom über die A. gastroduodenalis, A. lienalis und A. mesenterica superior, wobei auch hier eine Art Trennung zwischen dem ventralen und dorsalen Anteil zu erkennen ist. Der Pankreaskopf ist ventral und dorsal quasi umwoben von Arkaden zwischen der A. mesenterica superior und A. gastroduodenalis. Diese pancreaticoduodenalen Arterien versorgen das Duodenum und den Pankreaskopf. Die ventrale Arkade liegt im Vergleich zur dorsalen deutlich näher am Duodenum. Die A. lienalis liegt dorsokranial, häufig am Oberrand des Pankreas, und gibt viele kleine Arterien zum Pankreas ab, die zusätzlich über eine intramurale A. pancreatica transversalis verbunden sind. Direkt nach dem Abgang der A. lienalis aus dem Truncus coeliacus zweigt häufig eine kräftige Arterie zum Pankreas ab, die A. pancreatica dorsalis. Das Blut wird direkt in die V. mesenterica superior, V. lienalis und Pfortader drainiert. Einige Besonderheiten des venösen Abflusses sind erwähnenswert: die V. lienalis liegt immer dorsal des Pankreas und nimmt kleine Abflüsse vom Pankreas auf; die V. pancreaticoduodenalis posterior superior drainiert immer direkt in die Pfortader am kranialen Rand des Pankreaskopfes; die inferioren Venen des Pankreaskopfes münden häufig eng benachbart in die V. mesenterica superior; der Zufluss der V. mesenterica inferior ist variabel und die V. gastrica sinistra kann direkt in die Pfortader münden.

Pankreas

Arterielle Versorgung des Pankreas

Lymphsystem

Der Lymphabfluss folgt dem arteriellen Zufluss und ist ungerichtet. Die Lymphe fließt zunächst in die peripankreatischen Lymphknoten und danach entlang der großen Blutgefäße.

Pankreas

Lymphknoten am Pankreas

Nervensystem

Das Pankreas wird parasympathisch und sympathisch innerviert. Über den N. vagus und den nachfolgenden Plexus coeliacus verlaufen afferente und efferente parasympathische Fasern. Der Sympathikus beeinflusst das Pankreas über die Nn. splanchnici und die nachgeschalteten Ganglien, deren Nervengeflechte sich an den größeren Arterien im Oberbauch befinden.

Physiologie

Das Pankreas verfügt über endokrine und exokrine Zellverbände. Die verschiedenen endokrinen Zellen werden in dem Inselorgan zusammengefasst, die unter anderem Insulin, Glucagon, Somatostatin und Polypeptide bilden.

Exokrine Sekretion

Die exokrinen Zellen produzieren ungefähr 1,5–2,0 l eines alkalischen Sekretes mit einem pH über 8,5. Es enthält in erster Linie hydrolytische Enzyme (Trypsin, Lipase, Amylase) zur Verdauung von Peptiden, Lipiden und Kohlehydraten. 90 % der Enzyme wirken proteolytisch und die meisten werden erst durch die Enteropeptidase im Duodenum aktiviert. Das Pankreassekret ist isotonisch und enthält einen hohen Anteil an Bicarbonat. Dadurch wird der saure Chymus neutralisiert, der den Magen verlässt, und die Enzyme können unter optimalen Bedingungen wirken. Die exokrine Sekretion wird vorrangig durch den Vagus und das Cholezystokinin stimuliert. Während die Basalrate gering ist (ca. 5 ml/Std) wird sie kurz nach der Nahrungsaufnahme auf maximal 500 ml/Std gesteigert. Diese erhöhte Pankreassekretion hält für etwa drei Stunden an. Da diese bis zu 100fache Steigerung der Sekretzunahme bei manchen Krankheiten unerwünscht ist, werden die Patienten in diesen Situationen nicht oral ernährt. Durch Peptide wie Somatostatin bzw. Octreotid wird die Pankreassekretion um ungefähr die Hälfte vermindert. Die Funktionsreserve des Pankreas ist insgesamt sehr groß, weil ungefähr 10mal so viele Proteasen gebildet werden, wie für die Digestion erforderlich wären. Nach einer Pankreasteilresektion kann die exokrine Funktion postoperativ durchaus noch ausreichen, wenn das restliche Pankreasgewebe ansonsten gesund ist.

2. Karzinom

2. Pankreaskarzinom

Im Pankreas entstehen sowohl benigne als auch maligne Tumoren, wobei manche von ihnen endokrin besonders aktiv sind. Gutartige Tumoren sind relativ selten und chirurgisch selten bedeutungsvoll. Zeigen sie jedoch eine relative Wachstumstendenz, dann werden sie wie maligne Tumoren behandelt. Die meisten bösartigen Tumoren sind epithelialen Ursprunges, wobei das exokrine Adenokarzinom am häufigsten (90 %) ist. Es entwickelt sich fast immer aus prämalignen Vorstufen des Epithels des Pankreasganges und sehr selten aus zystischen oder azinären Tumoren. Die häufigste Lokalisation ist mit 65% der Pankreaskopf, gefolgt vom Korpus (15 %) und Schwanz (10 %).

Epidemiologie

Die jährliche Inzidenz beträgt 15–20 Fälle/100 000 Einwohner. Da fast alle Patienten sterben und ganz wenige (ca. 5 %) dauerhaft überleben, entspricht die Prävalenz weitgehend der Inzidenz. Der Altersgipfel liegt in der 7. Dekade ohne Geschlechtsunterschied. Das Pankreaskarzinom steht an 5. Stelle der krebsbedingten Todesursachen. Als Risikofaktoren gelten Zigarettenkonsum, exzessiver Alkoholkonsum, Übergewicht, Diabetes mellitus und eine hereditäre oder chronische Pankreatitis. Ernährungsfaktoren scheinen keinen relevanten Einfluss auszuüben.

Klinik

Kleine Tumoren im Pankreas bleiben asymptomatisch, außer endokrin aktiven Tumoren. Mit zunehmender Infiltration klagen die Patienten über unspezifische Beschwerden. In seltenen Fällen ist eine Galleabflussstörung hinweisend, wenn ein periampullärer Tumor oder Pankreaskopftumor den Ductus choledochus komprimiert. Diese Tumoren werden dann häufig früher erkannt als andere Pankreastumoren. Symptomatische Tumoren sind häufig fortgeschritten, wobei sie Gewichtsverlust, Schmerzen und Ikterus hervorrufen. Neuaufgetretene Oberbauch- oder Rückenschmerzen sind bei älteren Patienten sehr verdächtig.

Diagnostik

Die Erstdiagnose wird aufgrund einer Sonographie vermutet oder durch ein CT gestellt. Mit einem Spiral-CT werden die Ausdehnung des Tumors und die Infiltration in andere Organe sowie in begleitende Gefäße überprüft, denn sie legen das weitere Vorgehen fest. Als Routineuntersuchung ist die ERCP beim Pankreaskarzinom nicht hilfreich. Auch zytologische Untersuchungen aus dem Gallengang sind zu wenig sensitiv. Als Alternative zum CT bietet sich beim Pankreastumor ohne manifesten Ikterus die MRT einschließlich MRCP an. Mit dieser Untersuchung wird der Ductus choledochus und Ductus pancreaticus, die Tumorausdehnung, Metastasierung und Infiltration in die Gefäße beurteilt. Vergrößerte Lymphknoten, eine Peritonealkarzinose oder Lebermetastasen sind immer Hinweise für ein fortgeschrittenes Leiden. Inwieweit eine Endosonographie wertvolle zusätzliche Resultate liefern kann, hängt vom generellen Vorgehen innerhalb der Klinik ab. Bei einem Pankreaskopftumor sollte eine ERCP nur erwogen werden, wenn eine Choledocholithiasis nicht ausgeschlossen werden kann oder wenn zugleich ein Ikterus vorliegt, denn möglicherweise lässt sich die Stenose mit einem Stent passieren und der Galleabfluss wieder herstellen. Ist ein Tumor resektabel, dann ist es besser, auf den Stent im Gallengang zu verzichten und den Tumor schnell zu resezieren. Ohne Stent treten weniger septische Komplikationen auf.

Ikterus

Besteht präoperativ eine Cholestase, dann sollte bei einem resektablen Befund kurzfristig operiert werden. Eine Stenteinlage ist nur erforderlich, wenn eine Cholangitis vorliegt oder der Tumor nicht resektabel ist. Da die Stenteinlage zu Infektionen führt und die postoperative Morbidität erhöht, sollte sie sorgfältig überlegt werden.

Histologische Sicherung

Die absolute Notwendigkeit einer präoperativen histologischen Sicherung des Malignoms wird kritisch diskutiert. Sie hat fast keinen Einfluss auf die Operationsindikation als solche, denn sie ist mit der Diagnose eines resektablen Pankreastumors unklarer Dignität bereits gegeben. Selbst wenn eine perkutane oder intraoperative Biopsie entnommen wurde, ist sie nur bei eindeutigem Nachweis eines Malignoms hilfreich und bestätigt dann die Operationsindikation. Zeigt sich im Punktat dagegen kein Malignom, dann ist ebenfalls die Operationsindikation gegeben, weil nicht ausgeschlossen werden kann, dass das vorhandene Malignom nicht punktiert wurde. Solange der Verdacht auf ein Karzinom nicht ausgeräumt ist und der Tumor resektabel erscheint, wird die Resektion angestrebt. Auch eine endosonographische Punktion ist dann nicht hilfreich. Es gibt kein eindeutiges und verlässliches makroskopisches Kriterium, um intraoperativ einen entzündlichen von einem malignen Tumor zu entscheiden. Die Unsicherheit wird erst endgültig bei der sorgfältigen histologischen Präparation beseitigt – dann ist der Patient aber bereits operiert.

TNM-Stadien der Pankreaskarzinome

Das T-Stadium entspricht der Tiefenausdehnung des Tumors.

T1-Stadium Tumor ist aufs Pankreas begrenzt (< 2cm)
T2-Stadium Tumor ist aufs Pankreas begrenzt (> 2cm)
T3-Stadium Infiltration jenseits des Pankreas
T4-Stadium Infiltration des Truncus coeliacus, A. mesenterica superior

Das N-Stadium entspricht der Ausbreitung entlang der Lymphknoten.

N0-Stadium Keine Lymphknotenmetastasen
N1-Stadium Regionäre Lymphknotenmetastasen

Das M-Stadium entspricht der Fernmetastasierung.

M0-Stadium Keine Fernmetastasen
M1-Stadium Fernmetastasen

Spezielle Gegebenheiten werden in der TNM-Formel durch Suffixe angegeben:
c - Klinisches Stadium
p - histologisch gesichertes Stadium
y - Stadium während oder nach onkologischer Vorbehandlung
r  - Stadium eines Rezidivtumors
m - multifokale Läsionen

Verdachtsdiagnose

Wenn keine eindeutige histologische Sicherung vorliegt, muss der Patient über diesen Sachverhalt vor der Operation genauestens aufgeklärt werden. Immer dann, wenn die Diagnose eines Pankreaskopftumors ohne histologische Sicherung gestellt wird, ergibt sich das geschilderte Problem. Wenn anamnestische Hinweise auf eine stattgehabte Pankreatitis oder chronische Pankreatitis vorliegen und eher ein entzündlicher Prozess vermutet wird, dann wird der Befund nach zwei Monaten kontrolliert. Bei Regredienz wird weiter abgewartet und bei Progredienz operiert. Bei unverändertem Krankheitsverlauf bleibt das Dilemma bestehen, denn es ist niemals ausgeschlossen, dass sich in einer Pankreatitis ein maligner Prozess befindet. Bei Pankreaskopfresektionen wegen einer chronischen Pankreatitis finden sich in ungefähr 10 % der Fälle Karzinome. In diesen kritischen Fällen ist es erforderlich, mit dem Patienten und allen behandelnden Ärzten einen Konsens im weiteren Vorgehen zu erreichen. Im Zweifelsfall wird die Operation empfohlen, um die sowieso relativ ungünstige Prognose beim Pankreaskarzinom nicht noch weiter zu verschlechtern.

Lymphknotenmetastasen

Da die Tumoren häufig erst im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert werden, liegen bei fast Zweidritteln der Patienten bereits Lymphknotenmetastasen im peripankreatischen Gewebe bzw. der Station 1 vor. Rasch wird die zweite Station entlang der großen Gefäße befallen.

Prognose

Die Prognose hängt zunächst davon ab, ob eine Resektion gelingt oder nicht. Ohne Resektion beträgt die mediane Überlebenszeit 3 bis 9 Monate und nach einer Resektion 14-20 Monate. Aufgrund der häufig fortgeschrittenen Tumoren sind nur 20–40 % resektabel. Nach einer R0-Resektion steigt das mediane Überleben auf ca. 20 Monate. Der Wert einer R1/R2-Resektion ist sehr strittig und wird überwiegend als nicht sinnvoll angesehen. Die gesamte 5-Jahres-Überlebensrate beträgt je nach Selektion 10–40 % und schwankt in Abhängigkeit vom Tumorstadium. Neben der Resektabilität verschlechtern Lymphknotenmetastasen und eine venöse oder perineurale Infiltration die Prognose deutlich. Tumoren im Hals, Korpus und Schwanz sind häufiger irresektabel und haben deshalb eine schlechtere Prognose.

Lokalisation

Die Karzinome verteilen sich ungleichmäßig auf das Pankreas. Zwei Drittel aller Tumore entstehen im Pankreaskopf und nur ungefähr 10 % im Schwanzbereich. Maligne Erkrankungen des Processus uncinatus sind häufig inoperabel, weil der Ursprung der A. mesenterica superior relativ früh einbezogen wird. Von besonderer Bedeutung sind die Tumoren im Bereich der periampullären Region. Hierzu zählen Papillen-, Duodenal-, Pankreas- und Choledochuskarzinome, die zu den periampullären Tumoren zusammengefasst werden. Sie haben eine günstigere Prognose als die duktalen Adenokarzinome, weil sie früher diagnostiziert werden.

TNM-Stadien der periampullären Karzinome

Das T-Stadium entspricht der Tiefenausdehnung des Tumors.

T1-Stadium Tumor ist aufs Pankreas begrenzt (< 2cm)
T2-Stadium Tumor ist aufs Pankreas begrenzt (> 2cm)
T3-Stadium Infiltration jenseits des Pankreas
T4-Stadium Infiltration des Truncus coeliacus, A. mesenterica superior

Das N-Stadium entspricht der Ausbreitung entlang der Lymphknoten.

N0-Stadium Keine Lymphknotenmetastasen
N1-Stadium Regionäre Lymphknotenmetastasen

Das M-Stadium entspricht der Fernmetastasierung.

M0-Stadium Keine Fernmetastasen
M1-Stadium Fernmetastasen

Spezielle Gegebenheiten werden in der TNM-Formel durch Suffixe angegeben:
c - Klinisches Stadium
p - histologisch gesichertes Stadium
y - Stadium während oder nach onkologischer Vorbehandlung
r  - Stadium eines Rezidivtumors
m - multifokale Läsionen

Operationsindikation

Wenn histologisch ein Malignom nachgewiesen wurde oder vermutet wird, dann wird die Resektabilität mit den bildgebenden Verfahren überprüft. Erscheint der Tumor resektabel und liegen keine Fernmetastasen vor, dann wird er reseziert. Als absolute Kontraindikationen gelten nachgewiesene Fernmetastasen, ein Verschluss der großen Arterien (A. hepatica communis, A. mesenterica superior) und der Venen (Pfortader, V. mesenterica superior), eine Infiltration in die Mesenterialwurzel oder das Retroperitoneum. Bei einem Pankreaskopftumor ist der Standardeingriff eine partielle Duodenopankreatektomie, entweder pyloruserhaltend oder mit Antrumresektion (Operation nach Kausch-Whipple). Bei Tumoren im restlichen Pankreas die linksseitige oder subtotale Resektion. Eine Ausdehnung der Resektion über die erste Lymphknotenstation hinaus auf die zweite Lymphknotenstation hat die Prognose nicht verbessert. Wenn der Tumor nicht resektabel ist und eine endoskopisch nicht behebbare Choledochusstenose vorliegt, dann wird sowohl eine Choledochojejunostomie als auch eine simultane Gastrojejunostomie empfohlen. 

Operation

Die Resektion wird bevorzugt über eine quere Oberbauchlaparotomie vorgenommen. Bei fortgeschrittenen Tumoren kann eine primäre Laparoskopie erwogen werden, um eine vermutete Metastasierung oder Peritonealkarzinose auszuschließen. Da sich in diesen Fällen eine Resektion des Tumors verbietet, bliebe diesen Patienten die Laparotomie erspart.

Kocher-Manöver

Erscheint der Tumor prima vista operabel, dann wird das Abdomen sorgfältig exploriert. Durch ein sogenanntes Kocher-Manöver wird das Duodenum aus seinen retroperitonealen Verklebungen gelöst. In dieser gefäßlosen Schicht wird das Pankreas über die V. cava und Aorta abdominalis hinweg mobilisiert. Damit wird sichergestellt, dass der Tumor nicht in das Retroperitoneum infiltrierend wächst. Eine partielle Mobilisation der rechten Kolonflexur ist erforderlich, um die anatomischen Verhältnisse im Bereich des kaudalen Anteils zu prüfen. Bei allen Operationsschritten werden bis zur endgültigen Beurteilung der Resektabilität keine wichtigen anatomischen Strukturen zerstört. Der „point of no return“ sollte möglichst erst überschritten werden, wenn eine Infiltration des Tumors in die Pfortader, V. oder A. mesenterica superior ausgeschlossen wurde. Bei einer Tumorinfiltration der Pfortader kann diese vollständig oder partiell ersetzt werden, um eine R0-Resektion zu erreichen. Das Lig. gastrocolicum wird unterhalb der epiploischen Arkade durchtrennt und ein Zugang in die Bursa omentalis geschaffen. Auf diese Weise wird die Vorderfläche des Pankreas eingesehen und beurteilt. Die Einmündung der V. colica media in die V. mesenterica superior wird aufgesucht und eine Infiltration in die Gefäße überprüft. An diesem Punkt wird die Exploration abgeschlossen und entschieden, ob eine Resektion sinnvoll und technisch durchführbar ist.

Pankreas

Kocher-Manöver

Pankreasdurchtrennung

Da bei geeigneten Patienten mit kleinen Tumoren grundsätzlich eine pyloruserhaltende Resektion angestrebt wird, wird das Duodenum möglichst weit hinter dem Pylorus mit einem Klammernahtgerät abgesetzt. Limitierend für den Abstand sind die individuellen anatomischen Verhältnisse und die Tumorausdehnung. In keinem Fall wird eine pyloruserhaltende Resektion auf Kosten der Radikalität erzwungen. Nicht selten ist die lokale Durchblutung am restlichen Duodenum so weit kompromittiert, dass nur noch 1–2 cm Duodenum distal des Pylorus hinreichend durchblutet sind. Die Pfortader wird nun dargestellt, das Pankreas auf der Pfortader unterfahren und angezügelt. Dieses gelingt in der Regel ohne größeren Widerstand. Gestaltet sich die Unterfahrung schwierig, dann liegt entweder eine Tumorinfiltration vor oder ein entzündlicher Prozess hat zu festen Verwachsungen geführt. Ein stumpfes Auseinanderdrängen führt in diesen Fällen häufig zum Einreißen von kleinen Venen, die direkt in die Pfortader drainieren und deshalb zu starken venösen Blutungen führen. In diesen Fällen ist es ratsamer, das Pankreas sukzessiv scharf zu durchtrennen. Bei der Durchtrennung des Pankreashalses treten immer zwei kräftige arterielle Blutungen am kranialen und kaudalen Rand auf, die umstochen werden. Danach wird der Pankreaskopf von der Pfortader und der V. mesenterica superior abgelöst. Bei der Pankreaskopfresektion sollte beachtet werden, dass die beiden Anteile der V. pancreaticoduodenalis inferior über einen sehr kurzen gemeinsamen Stamm in die V. mesenterica superior münden. Außer den vier größeren venösen Abflüssen münden weitere direkt in die Pfortader, so dass sehr vorsichtig präpariert werden sollte. Die Ligatur auf der Pfortader wird vorzugsweise als Durchstichligatur gelegt, um ein versehentliches Abrutschen mit nachfolgender starker Blutung sicher zu vermeiden.

Pankreas

Pankreasdurchtrennung

Ligamentum hepatoduodenale

Die A. gastroduodenalis wird am Abgang von der A. hepatica communis durchtrennt. Erst danach können die Leberarterien kopfwärts geschoben werden, um sich der Pfortader zu widmen. Bei ungefähr 20 % der Patienten findet sich eine atypische arterielle Gefäßversorgung des linken oder rechten Leberlappens, die beachtet werden sollte. Wird zum Beispiel rechts latero-kaudal des Gallenganges eine relativ kräftige Arterie nachgewiesen, dann kann vermutet werden, dass sie aus der A. mesenterica superior entspringt und zusätzlich die rechte Leberhälfte oder sogar die gesamte Leber versorgt. Deshalb sollte zu Beginn der Präparation der rechtslaterale Rand des Lig. hepatoduodenale palpiert werden, um hier eine kräftige Pulsation auszuschließen. Die Gallenblase wird entfernt und das Lig. hepatoduodenale disseziert. Der Choledochus wird durchtrennt. Er wird distal ligiert und nach proximal temporär mit einer atraumatischen Gefäßklemme verschlossen, um den ungehinderten Gallefluss in den Situs zu vermeiden.

Treitz-Band

Nun wird die distale Resektionslinie unterhalb des Treitz-Bandes aufgesucht und alle Verwachsungen des Duodenums gelöst. Der Darm wird mit dem Klammernahtgerät durchtrennt. Die Skelettierung des Darmes orientiert sich nahe am Dünndarm. Hier sollte nicht zu viel Gewebe in die Ligaturen genommen werden, weil das Gewebe schnell einreißt und blutet. Sollten dann Durchstichligaturen erforderlich werden, sollte man die Nähe zu den Hauptstammgefäßen berücksichtigen. Nach ausreichender Mobilisation wird das Duodenum unter die Mesenterialgefäße in den rechten Oberbauch verlagert.

Processus uncinatus

Hier wird jetzt noch der Rest vom Processus uncinatus disseziert. Der arterielle Zufluss erfolgt durch die A. pancreaticoduodenalis direkt aus der A. mesenterica superior. Manchmal reicht der Processus uncinatus sehr nah an die A. mesenterica superior heran, so dass sie bei den Ligaturen gefährdet ist. Nach Entfernung des Resektates wird der Situs sorgfältig auf Blutungsquellen inspiziert. Die Resektatgrenzen werden histologisch im Schnellschnitt auf Tumorfreiheit überprüft.

Pankreaticojejunostomie

Die Rekonstruktion nach partieller Duodenopankreatektomie umfasst mindestens drei Anastomosen. In welcher Weise die Kontinuität wiederhergestellt wird, hängt mehr von der „chirurgischen Schule“ als von überzeugenden Daten aus der Literatur ab. Nach eigener Präferenz wird zunächst das obere Jejunum durch das Mesokolon (retrokolisch) in den rechten Oberbauch verlagert. Die Klammernahtreihe wird fortlaufend übernäht. Dann wird das Pankreas an die Seite des Jejunums angeschlossen (termino-laterale Pankreaticojejunostomie). Die Naht wird zweireihig angelegt. Bei der äußeren Nahtreihe wird darauf geachtet, den Darm und die Pankreaskapsel weit zu fassen, so dass eine Art Teleskopanastomose entsteht, die zu einer weiten Verklebung der Gewebefläche führen soll. Bei der inneren Naht wird größte Aufmerksamkeit dem Ductus pancreaticus gewidmet und die Mukosa des Jejunums mit dem Ductus pancreaticus vernäht. Manchmal ist das Pankreasgewebe so weich, dass nur „gefühlvoll“ geknüpfte Einzelnähte die Adaptation des Gewebes garantieren. In diesen Fällen können auch U-Nähte durch das gesamte Pankreas gelegt und später vorsichtig angezogen werden. Da die Pankreaticojejunostomie relativ häufig insuffizient wird, ist sie quasi die „Achillesferse“ des Eingriffs. Es wurden viele verschiedene Modifikationen dieser Anastomose (Nahttechniken, Stents und Gewebekleber) diskutiert, um postoperative Pankreasfisteln zu vermeiden. 

Pankreas

Typische Rekonstruktion nach PPPD

Pankreaticogastrostomie

In jüngster Zeit wird wieder die Implantation des Pankreas in die Magenhinterwand empfohlen. Dazu wird das Pankreas über drei Zentimeter ausreichend mobilisiert. Blutstillende Nähte sollten am Pankreas unbedingt mit nichtresorbierbaren Material angelegt werden. Nachdem die Implantationsstelle an der Magenhinterwand lokalisiert wurde, wird der Magen hier über zwei Zentimeter inzidiert. Danach wird an der korrespondierenden Stelle die Magenvorderwand inzidiert und darüber eine Tabaksbeutelnaht an der Magenhinterwand angelegt. Das Pankreas wird in den Magen gezogen und die Tabaksbeutelnaht geknüpft. Das Pankreas wird zirkulär mit zusätzlichen Einzelnähten in der Magenwand fixiert, damit es keinesfalls herausrutschen kann. Die ventrale Magenwand wird wieder verschlossen. Auch die Pankreaticogastrostomie ist anspruchsvoll anzulegen, wie alle Pankreasanastomosen. Ihr Vorteil besteht in einer geringeren Insuffizienzrate. Allerdings besteht ein deutlich höheres Blutungsrisiko aus dem Pankreasstumpf. Wenn eine postoperative Blutung vermutet wird, sollte an eine endoskopische Kontrolle gedacht werden. Sehr selten wurde über ein Herausrutschen des Pankreasstumpfes berichtet. Eine Bestimmung der Lipase aus dem Magensaft sollte die Situation klären können.

Choledochojejunostomie

Die zweite Anastomose ist die Verknüpfung des Ductus choledochus mit der Seite des Jejunums (termino-laterale Choledochojejunostomie) ungefähr 10 cm von der Pankreasanastomose entfernt. Bei einem nicht gestauten Gallengang werden ausschließlich Einzelnähte verwendet und bei einem erweiterten auch fortlaufende Nähte. Ob eine T-Drainage eingelegt werden soll, ist eine Frage des Geschmacks. Im eigenen Vorgehen wird eigentlich immer auf sie verzichtet. Wenn sie eingelegt wird, dann wird ein Schenkel über die Anastomose in das Jejunum geführt. Auf diese Weise ist postoperativ eine sichere Drainage der Galle gewährleistet und die Suffizienz und Weite der Anastomose kann darüber hinaus im weiteren postoperativen Verlauf röntgenologisch überprüft werden.

Duodenojejunostomie

Die dritte Anastomose ist die Verbindung des Duodenums knapp unterhalb des Pylorus mit dem seitlichen Jejunum (termino-laterale Duodenojejunostomie). Sie wird ungefähr 40–50 cm hinter der Gallengangsanastomose angelegt und sollte antekolisch angelegt werden, indem das Jejunum über das Querkolon an das Duodenum genäht wird. Die Anastomose wird zweireihig fortlaufend angelegt. Am Ende kann eine Ernährungssonde durch den Magen in das abführende Jejunum gefädelt werden oder eine Katheterjejunostomie angelegt werden. Vielfach wird eine rechtsseitige subhepatische Drainage unter die Gallengangsanastomose und neben die Pankreasanastomose gelegt. Wenige Pankreaschirurgen verzichten auf Drainagen.

Gastrojejunostomie

Wenn eine pyloruserhaltende Resektion nicht möglich ist, wird das Antrum mit dem Klammernahtgerät entfernt. Die Klammernahtreihe wird kleinkurvaturseitig mit einer fortlaufenden Naht übernäht und eine Gastrojejunostomie antekolisch angelegt. Eine Braunsche Fußpunktanastomose komplettiert den Eingriff.

Komplikationen

Der weitere postoperative Verlauf hängt primär von der sorgfältig durchgeführten Operation und dem sonstigen Zustand des Patienten ab. Nach partieller Duodenopankreatektomie treten relativ häufig Komplikationen auf. Zu ihnen zählen: Anastomoseninsuffizienzen, mit Galle- und Pankreasfisteln, intraabdominelle und -luminale Blutungen und Abszedierungen. An eine sich anbahnende Komplikation sollte bei jedem unklaren Verlauf gedacht werden. Bereits die ungewöhnliche Unruhe des Patienten kann auf ein beginnendes Problem hinweisen, noch bevor es klinisch manifest wird. Durch eine engmaschige klinische Überwachung offenbaren sich relativ früh die Komplikationen, die häufig interventionell beherrschbar sind, wenn sie nur geringe Ausmaße annehmen. Eine Pankreasfistel, die weniger als 50 ml fördert, wird wahrscheinlich unter ausreichender Drainage sistieren und spontan ausheilen. Ein frühes Galleleck oder große Pankreasinsuffizienz sollten dagegen umgehend revidiert werden. Nicht nur die Operation, sondern auch die Therapie der Komplikationen setzen viel Erfahrung mit diesen Operationen voraus.

Nachbehandlung

. Die physiologischen Veränderungen nach einer partiellen Duodenopankreatektomie betreffen in erster Linie die exokrine und endokrine Pankreasfunktion, einen gestörten Galleabfluss und eine Entleerungsstörung des Magens.

Adjuvante Therapie

Die Prognose des Pankreaskarzinoms ist sehr ernst. Nach R0- oder R1-Resektion wird eine adjuvante Chemotherapie empfohlen. Die meisten Tumoren sind zum Diagnosezeitpunkt nicht mehr resektabel oder weisen Fernmetastasen auf. Auch in diesen palliativen Situationen kann eine Chemotherapie oder Strahlenchemotherapie erwogen werden. Ob diese Therapien die Gesamtprognose deutlich verbessern, werden weitere Studien zeigen müssen.

3. Akute Pankreatitis

3. Akute Pankreatitis

Die verschiedenen Formen der Pankreatitis werden nach der Marseille-Klassifikation eingeteilt. Diese differenziert ausschließlich unter morphologischen Gesichtspunkten in eine akute, reversible und eine chronische, progressive Form, wobei beide auch rezidivierend auftreten können. Sowohl ätiologische als auch pathophysiologische Gesichtspunkte blieben bei dieser Einteilung unberücksichtigt.

Eine akute Pankreatitis ist ein akut entzündliches, gefährliches Krankheitsbild, weil sie bis zur Nekrose fortschreiten kann und dann mit einer hohen Sterblichkeit einhergeht. Die häufigsten Ursachen sind sicherlich die Choledocholithiasis und der chronische Alkoholismus. Zu den selteneren Auslösern gehören ein Hyperparathyreoidismus, Infektionen, eine Urämie, Hyperlipidämien oder ein Medikamentenabusus.

Epidemiologie

. Die akute Pankreatitis ist die häufigste Pankreaserkrankung mit einer jährlichen Inzidenz von 10-80 auf 100.000 Einwohner.

Klinik

Die Patienten klagen in der Regel über Bauchschmerzen unterschiedlicher Intensität mit Übelkeit und Erbrechen. Die Schmerzen treten akut auf und sind nicht eindeutig lokalisierbar. Meistens werden sie periumbilikal angegeben mit beidseitiger Ausstrahlung in den Rücken. Bei der klinischen Untersuchung imponiert eine Art „Gummibauch“, eine Kombination aus einem Subileus mit geringer peritonealer Reizung. Nur bei sehr fortgeschrittenen Zuständen mit schlechter Prognose finden sich Ekchymosen im periumbilikalen Bereich (Cullen-Zeichen) und an den Flanken (Grey-Turner-Zeichen).

Diagnose

Zur primären Diagnostik bei einem Verdacht auf eine akute Pankreatitis gehören die Amylase oder Lipase, die leider beide relativ unspezifisch sind. Im eigenen Vorgehen wird auf die Bestimmung der Amylase verzichtet. Eine stark erhöhte Amylase oder Lipase auf mehr als das 3fache bestätigt fast immer die Pankreatitis. Von der Höhe der Amylase oder Lipase kann aber nicht auf die Schwere der Entzündung geschlossen werden. Geringe Erhöhungen dieser Werte sind lediglich hinweisend. Eine fehlende Erhöhung schließt die Pankreatitis aber nicht sicher aus, weil diese Werte manchmal nur im Anfangsstadium erhöht sind. Die Amylase hat nur eine Halbwertszeit von wenigen Stunden und auch die länger nachweisbare Lipase kann zum Zeitpunkt der Diagnose bereits wieder im Normalbereich sein. Eine Leukozytose und CRP-Erhöhung liegen immer in unterschiedlichem Ausmaß vor. Ein sehr starker Anstieg der GPT auf mehr als das Dreifache belegt relativ zuverlässig eine biliäre Genese. Ein Bilirubinanstieg oder Erhöhung der alkalischen Phosphatase unterstützen die Vermutung.

Sonographie

In diesen Situationen kommt der bildgebenden Kontrolle auf eine Cholelithiasis eine entscheidende Bedeutung zu. Die Sonographie ist als nicht-invasive und überall verfügbare Methode sofort durchzuführen. Die Leber, Gallenblase, Gallengänge und das Pankreas werden auf pathologische Veränderungen untersucht, freie Flüssigkeit und das Ausmaß der entzündlichen Veränderungen abgeschätzt. Mit der Sonographie ist es häufig möglich, die Diagnose „akute Pankreatitis“ zu stellen. Für die genaue Festlegung des Schweregrades ist sie aber ungeeignet. Häufig ist das Pankreas auch durch die begleitende Darmgasüberlagerung oder einer Adipositas nicht optimal beurteilbar. In diesen Fällen sollte eine Endosonographie erwogen werden, die eine Cholelithiasis verlässlich nachweisen kann.

Kontrastmittel-CT

Das Kontrastmittel-CT ist in unklaren Situationen angezeigt, um andere Ursache auszuschließen. Bei einer Pankreatitis kann es das Ausmaß der Infektion und Nekrosen objektiv abbilden. Generell wird aber empfohlen, dass CT bei eindeutiger klinische Diagnose nicht innerhalb der ersten Tage durchzuführen, weil sich bei einer ödematösen Pankreatitis auch kleine Kapillaren verschließen und dadurch Durchblutungsstörungen vortäuschen. Am aussagekräftigsten sind CT-Untersuchungen am 8.–10. Tag. Ein Verlaufs-CT ist in der Regel nur bei einer Verschlechterung oder geplanten Intervention indiziert.

Schweregrade

Früher wurde über eine ödematöse, hämorrhagische oder nekrotisierende Pankreatitis gesprochen. Heute werden nur noch zwei Schweregrade unterschieden: die leichte (80%) und die schwere Form. Die leichte Form umfasst lediglich ein interstitielles Ödem und peripankreatische Fettgewebsnekrosen. Sie offenbart sich in der Bildgebung durch eine Auflockerung der Pankreasstruktur und des umgebenden Gewebes ohne Durchblutungsstörungen. Die schwere Pankreatitis zeigt Pankreasnekrosen unterschiedlichen Ausmaßes mit einer ausgeprägten entzündlichen Veränderung der Umgebung. Zu ihr gehört ein schweres Krankheitsbild mit mindestens einem Organversagen (z.B. Schock, Lungen- oder Nierenversagen). Ob eine leichte oder schwere Form vorlag, ist häufig erst aus dem rückblickenden Verlauf erkennbar.

Prognose

Die Prognose ist zu Beginn der Erkrankung schwierig abzuschätzen. Ein deutlicher Abfall des Kalziums innerhalb von wenigen Tagen nach dem Beginn der Krankheit weist auf ein foudroyantes Geschehen hin. Zur frühen Einschätzung wurde der Ranson-Score eingeführt, der sich aus insgesamt 11 Items zusammensetzt, von denen einige bei der Aufnahme und andere erst nach 48 Stunden bestimmt werden. Zusätzlich kann der Zustand des Patienten mit dem APACHE-II-Score beurteilt werden, der aber nicht speziell für die Pankreatitis eingeführt wurde. Persönlich werden diese Scores nicht verwendet. Letztlich ist die Prognose nur einzuschätzen, wenn der klinische Gesamteindruck, die Entzündungsparameter sowie Anzeichen einer pulmonalen oder renalen Insuffizienz ins Kalkül eingebunden werden. Auch die Befunde des Kontrastmittel-CT korrelieren nicht immer mit dem klinischen Schweregrad und dem Ausgang.

Konservative Therapie

Bei allen Patienten mit einer akuten Pankreatitis wird eine intensive Überwachung eingeleitet. Bei einem schweren Krankheitsbild wird der Patient auf der Intensivstation behandelt und durch tägliche klinische Untersuchungen und Laborkontrollen die Dynamik der Krankheit eingeschätzt. Die konservative Therapie basiert zunächst auf einer ausreichenden Flüssigkeitssubstitution, weil sich mehrere Liter Flüssigkeit aufgrund der ausgeprägten entzündlichen Reaktionen in das umgebende interstitielle Gewebe verschieben. Bei nicht adäquater Flüssigkeitssubstitution entsteht eine Hypovolämie, die die Mikrozirkulation weiter beeinträchtigt. Neben dem Flüssigkeitsverlust wird der Kreislauf zusätzlich durch freigesetzte Kinine kompromittiert, die eine Vasodilatation auslösen und damit die arterielle Hypotonie begünstigen. Zur Volumensubstitution werden neben kristallinen Infusionen auch kolloidale Lösungen appliziert.

ERCP

Wenn eine biliäre Obstruktion als Ursache der Pankreatitis vermutet wird, dann ist eine endoskopische retrograde Cholangiopankreaticographie (ERCP) mit Papillotomie indiziert. Liegt zugleich eine Cholangitis vor, dann sollte die ERCP innerhalb von 24 Stunden vorgenommen werden, um die Obstruktion zu beseitigen. Wenn die biliäre Obstruktion nicht endoskopisch aufgehoben werden kann, sollten die Gallengänge rasch operativ saniert werden.

Schmerztherapie

Da die Patienten über starke Schmerzen klagen, ist eine effektive Schmerztherapie einzuleiten. Sie erhalten intravenös Metamizol (4–6mal 1 g) und Buprenorphin (0,3 mg als Bolus und danach 0,1 mg/Std). Von einigen wird Tilidin/Naloxon bevorzugt. Ist eine suffiziente Schmerztherapie dadurch nicht zu erreichen, dann wird ein epiduraler Katheter mit einem Lokalanästhetikum gelegt. Das in vielen Lehrbüchern beschriebene Procain i.v. wird nicht eingesetzt.

Supportive Maßnahmen

Als begleitende supportive Maßnahme kann der Patient für kurze Zeit parenteral ernährt werden. Solange der Patient über starke Schmerzen klagt oder klinisch ein Ileus nachweisbar ist, ist eine Nahrungskarenz einzuhalten. Ansonsten kann der Patient zumindest partiell enteral ernährt werden. Die Kost wird je nach Verträglichkeit stufenweise aufgebaut. Wenn der Patient Tee und Suppe verträgt, wird eine leichte Mischkost gegeben. Bei einem erneuten Schmerzbeginn wird der Kostaufbau gestoppt bzw. reduziert. Typische Pankreasdiäten mit unterschiedlichen Fettstufen sind nicht erforderlich. Eine Magensonde wird nur bei einem Ileus gelegt und eine Ulkusprophylaxe mit einem H2-Blocker oder Protonenpumpenhemmer eingeleitet. Aprotinin, Calcitonin, Radikalfänger und Octreotid sind ohne Nutzen.

Antibiotika

Bei einer akuten Pankreatitis sind Antibiotika bei manifesten Infektionen (Cholangitis, infizierte Nekrosen, Abszesse) indiziert. Als Prophylaxe über 7–10 Tage haben sie sich nicht bei allen Verlaufsformen bewährt. Sie sollten deshalb auf schwere nekrotisierende Verlaufsformen begrenzt werden. Dabei ist unbedingt ein Antibiotikum zu wählen, dass auch pankreasgängig ist wie Ciprofloxacin, Imipinem, Metronidazol, Tazobactam oder einige Cephalosporine. Imipinem kann eventuell mit Vancomycin ergänzt werden. Die Rationale für eine frühzeitige Antibiotikagabe bei den schweren Verläufen besteht darin, dass eine Infektion der Nekrosen verhindert werden soll, die in der Regel durch eine bakterielle Translokation aus dem Darm hervorgerufen wird. Im eigenen Vorgehen wird zunächst Imipinem (4×1g) über 7 Tage appliziert, wenn Nekrosen im CT nachgewiesen wurden und das Procalcitonin auf über 1,5 ng/ml angestiegen ist.

Operationsindikationen

Eine akute Pankreatitis ist primär keine Operationsindikation. Eigentlich wird heutzutage nur noch bei Abszessen die Notwendigkeit zur Operation gesehen, denn bei allen anderen Zuständen wird der Verlauf durch einen operativen Eingriff nicht verbessert. Der Nachweis von Nekrosen allein rechtfertigt keine Operation. Erst der zusätzliche Nachweis eines septischen Fokus, der sich zugleich durch eine Verschlechterung mit konsekutivem Organversagen äußert, erfordert die operative Revision. Bei einer vermeintlichen sterilen Nekrose und sehr schwerem Verlauf wird das konservative Vorgehen bevorzugt.

Infizierte Nekrosen

Obgleich mit dem Kontrast-CT Durchblutungsstörungen verlässlich diagnostiziert werden, kann nicht in demselben Maße zwischen infizierten und nicht-infizierten Nekrosen differenziert werden. In manchen Fällen werden allerdings kleine Lufteinschlüsse als sicheres Indiz für Infektionen gefunden.

Fokussanierung

Da es bei der Operation nur darum geht, den septischen Fokus zu sanieren, sind vier verschiedene Wege zur Fokussanierung verfügbar. Der einfachste ist sicherlich die CT-gestützte Drainageeinlage, die immer versucht werden sollte, weil sie relativ sicher und komplikationsarm ist. An zweiter Stelle sollte an eine endoskopische Sanierung durch die Magenhinterwand gedacht werden. Der erfahrene Endoskopiker inzidiert dabei die Magenhinterwand, drainiert und spült die Nekrosehöhle und entfernt Nekrosen. An dritter Stelle sei der retroperitoneale linksseitige Zugang erwähnt und an vierter Stelle die übliche Laparotomie.

Laparotomie

Bei einer allgemeinen Verschlechterung des Befundes, dem Nachweis eines septischen Fokus und nachdem andere Wege zur Fokussanierung nicht verfügbar sind, wird der Patient laparotomiert. Die Mittellinienlaparotomie wird gewählt, weil der häufig auftretende sekundäre Narbenbruch in der Mittellinie leichter zu versorgen ist. Nach einer sorgfältigen Inspektion der gesamten Bauchhöhle wird das Ausmaß der entzündlichen Veränderungen überprüft. Das Lig. gastrocolicum wird durchtrennt, ohne die epiploische Arkade an der großen Kurvatur des Magens zu kompromittieren. Die Pankreasvorderfläche wird dargestellt. Da die meisten Nekrosen im Korpus und Schwanz auftreten, wird die Pankreaskapsel linksseitig am Unterrand längs inzidiert. Erst wenn die Kapsel eröffnet wurde, kann das Ausmaß der infizierten Nekrosen beurteilt werden. Manchmal findet sich eine vollständige Nekrose, die von Sekret umspült ist und sich leicht entfernen lässt. Manchmal sind lediglich die äußeren Abschnitte nekrotisch. Alle Nekrosen werden sehr vorsichtig beseitigt. Treten nach der Nekrektomie kleine arterielle Blutungen auf, dann kann eine vorübergehende Tamponade mit Bauchtüchern notwendig werden. Größere Blutungsherde werden vorsichtig umstochen. Da das gesamte Gewebe entzündlich alteriert ist, ist es mit äußerstem Zartgefühl zu behandeln. Die Pankreaskapsel wird linksseitig der Aorta eröffnet, weil hier nur wenige größere Blutgefäße sind, die verletzt werden können. Danach wird sehr vorsichtig der Pankreaskopf und -hals exploriert, weil die vulnerablen Gefäße an diesen Stellen besonders leicht bluten. Da das Mesokolon in den entzündlichen Prozess mit eingebunden ist, kann eine profuse venöse Blutung aus der V. colica media auftreten. Generell gilt, dass jedes brüske Manöver vermieden wird und nur die Nekrosen entfernt werden, die leicht gelöst werden können. Bei ausgedehnten entzündlichen Prozessen in beiden parakolischen Rinnen werden beide Flexuren mobilisiert und das Retroperitoneum für die Spülung freigelegt.

Cholezystektomie

Wenn eine Cholezystolithiasis bei dem Patienten bekannt ist, wird die Gallenblase beim Eingriff entfernt. Besteht eine biliäre Obstruktion, wird auch diese beseitigt. Im weiteren Verlauf kann sich eine Cholezystitis bis zur Gangrän entwickeln, die zur Cholezystektomie zwingt.

Laparostoma

Bei der sehr selten durchgeführten Nekrektomie werden die Patienten nach unterschiedlichen Konzepten behandelt, die allesamt zu vergleichbaren Ergebnisse führen. Alle Konzepte basieren letztlich auf einer wiederholten Nekrektomie und Spülung der Pankreasloge bzw. der retroperitonealen Logen. Einige legen mehrere Drainagen in die Bursa omentalis, verschließen die Bauchhöhle und spülen mit mehreren Litern am Tag. Andere Lavagieren den Patienten täglich oder alle zwei Tage im Operationssaal. Dabei wird die Bauchhöhle offen gelassen und ein Laparostoma angelegt. Dazu wird der Magen entlang der großen Kurvatur an die kraniale und das Querkolon an die kaudale Bauchdecke genäht. Auf diese Weise ist einerseits der gesamte Unterbauch von den weiteren Manövern geschützt und die Bursa omentalis liegt offen. Mit dieser offenen Behandlung wird zwar der septische Prozess sicher beseitigt und optimal kontrolliert, er hat aber nicht unerhebliche Nachteile. Die wiederholten Lavagen malträtieren nämlich auch die Viszera, so dass enterale Fisteln, Blutungen und seltener auch Gallelecks auftreten. Deshalb ist auch bei allen Lavagen größte Sorgfalt einzuhalten. Ein langfristiges Problem ist die spätere Versorgung der Narbenhernie, die sich natürlich bei allen Laparostomata einstellt. Die Bauchdecke retrahiert sich rasch und kann bereits nach wenigen Wochen nicht mehr spannungsfrei adaptiert werden. Mit einem resorbierbaren Kunststoffnetz gelingt zwar auch in diesen Situationen ein sicherer Bauchdeckenverschluss, aber später erfordert die Narbenhernie eine erneute operative Revision.

Komplikationen

Im Vordergrund steht meistens die systemische Entzündung mit einem SIRS oder Multiorganversagen. Die häufigste Komplikation nach einer operativen Intervention ist sicherlich die intra- und postoperative Blutung gefolgt von Pankreas- oder Darmfisteln. Langfristig stehen Narbenhernien und Verwachsungsbeschwerden im Vordergrund.

Nachbehandlung

Eine exo- und endokrine Pankreasinsuffizienz unterschiedlichen Ausmaßes ist häufig und konservativ relativ gut therapierbar. Die Genese der Pankreatitis sollte möglichst eindeutig geklärt werden, um durch eine gezielte Therapie und Beratung weiteren Attacken vorzubeugen.

4. Pankreaspseudozyste

4. Pankreaspseudozysten

Nach einer akuten Pankreatitis treten nicht selten Pankreaspseudozysten auf. Es handelt sich um Hohlräume, die aus Nekrosen entstanden sind und sich mit Pankreassekret aus arrodierten Pankreasgängen füllen, die wiederum das Pankreasparenchym andauen. Die Zysten sind nicht von einem Epithel ausgekleidet und häufiger am Rand lokalisiert als im eigentlichen Pankreasgewebe.

Klinik

Die Patienten klagen über Schmerzen im Epigastrium und linken Oberbauch, die in den Rücken ausstrahlen. Bei großen Zysten treten Beschwerden durch die Verdrängung anderer Organe auf und manchmal sind sie als Resistenzen palpabel. Die Beschwerden nehmen postprandial zu, so dass die Patienten die Nahrungsaufnahme reduzieren mit konsekutiver Gewichtsabnahme. Einige Pankreaszysten werden erst durch Verdrängung, Einblutung oder Infektion symptomatisch.

Diagnostik

Richtungsweisend ist die Sonographie, die sich auch besonders gut zur Verlaufskontrolle eignet. Nur bei Komplikationen oder zur genauen Operationsplanung wird sie durch ein Kontrast-CT ergänzt. Eine ERCP sollte immer durchgeführt werden, um Pankreasgangänderungen zu dokumentieren, die nach Nealon eingeteilt werden. Dabei wird besonders auf Pankreasgangstenosen und Verletzungen des Pankreasganges geachtet. Möglicherweise kann die Stenose oder Pankreasleakage auch mit einem Stent überbrückt werden.

Verlauf

Die Zysten bilden sich bei bis zu 80 % der Patienten spontan zurück, wobei diese Heilung bisher durch kein Medikament oder sonstige Therapie gefördert wird. Die Regredienz deutet sich vielfach bereits nach einigen Wochen an. Wenn sich nach 6 Wochen noch keine Verkleinerung zeigt, dann ist eine Spontanheilung unwahrscheinlich.

Operationsindikation

Während kleine (<6 cm), asymptomatische Pseudozysten nicht behandelt werden, besteht bei symptomatischen Zysten eine klare Indikation zur Behandlung. Bei allen symptomatischen oder großen Zysten, die länger als sechs Wochen nachweisbar waren, ohne dass sich eine deutliche Regredienz zeigt, wird die Indikation zur Behandlung gestellt. Bei frischen (<6 Wochen), großen Zysten ohne feste Zystenwand, die eigentlich nur eine peripankreatische Flüssigkeitsansammlung darstellen, werden perkutane Katheter bevorzugt. Hat sich eine Pseudozyste infiziert, ist die rasche operative Revision oder perkutane Kathetereinlage indiziert. Bei einer massiven Einblutung und Ruptur wird die Zyste notfallmäßig versorgt. Bei einer ausschließlichen Einblutung kann je nach klinischem Allgemeinbefund auch eine Angiographie mit nachfolgender Embolisation sinnvoll sein. Für die Entscheidung, wie die Pseudozysten effektiv behandelt werden sollten, sind die begleitenden Pankreasgangveränderungen richtungsweisend. Finden sich Veränderungen vom Typ 5–7 n. Nealon ist eine Operation erforderlich. Typ 1–2 n. Nealon können sehr gut mit konservativen Mitteln (Stent, perkutane Drainage) behandelt werden. Beim Typ 3–4 ist häufig eine Operation erforderlich. 

Konservative Therapie

Bei einer großen Zyste kann perkutan ein Katheter eingelegt werden, um die Zyste zu entlasten. Häufig sind Zysten einige Monate nach Entfernen des Katheters wieder nachweisbar. Auch auf endoskopischem Wege wird manchmal transgastral ein Katheter eingelegt, wobei hier die Blutungs- und Infektionsgefahr höher ist. Nach allen Kathetereinlagen steigt allerdings mit andauernder Ableitung das Risiko der Infektion. Stenosen im Pankreasgang oder Verletzungen des Ganges können mit Stents überbückt werden.

Operation

Zur operativen Dekompression mit innerer Ableitung sind die Gastrozystostomie und Zystojejunostomie verfügbar. Die Gastrozystostomie wird selten angewendet, weil sie häufig zu Blutungen neigt. Bei diesem Verfahren wird die Magenvorderwand im Verlauf der Längsachse inzidiert und die Magenhinterwand eingesehen. Diese wird über einige Zentimeter im Bereich des Antrums inzidiert und dabei die dorsal gelegene Zyste eröffnet. Magenwand und Zystenwand werden mit einigen Nähten adaptiert und damit zugleich die Blutungen aus dem Wundrand gestillt. Häufiger wird eine Dünndarmschlinge nach Roux-Y ausgeschaltet und an die Zystenwand genäht. In seltenen Fällen kann bei einer ausschließlichen Schwanzpankreatitis die Indikation zur Pankreaslinksresektion gestellt werden, die aufgrund ausgedehnter Verwachsungen fast immer mit einer Splenektomie einhergeht. Nealon empfiehlt bei den Pseudozysten unbedingt eine Pankreaticojejunostomie statt einer Pseudozystojejunostomie zu erwägen, weil die Verletzung des Ductus pancreaticus ursächlich für Pseudozysten ist.

Pankreas

Pseudozystojejunostomie nach Roux-Y

Komplikationen

Die häufigste postoperative Komplikation ist die Nachblutung bzw. Einblutung in die Zyste, die manchmal die operative Revision erfordert.

5. Chronische Pankreatitis

5. Chronische Pankreatitis

Die chronische Pankreatitis (cP) ist definiert als ein chronischer Entzündungsprozess, der zu einer Fibrosierung mit segmentaler und vollständiger Zerstörung des Parenchyms und konsekutiver exo- und endokriner Insuffizienz führt. Bei einigen Patienten macht sich die chronische Pankreatitis durch wiederholte Attacken einer akuten Entzündung bemerkbar, die im Verlauf geringer werden, bis das Pankreas „ausgebrannt“ ist. Die Inzidenz beträgt ca. 25 pro 100.000 im Jahr.

Ursachen

Ein erhöhter Alkoholgenuss von über 80 g Alkohol pro tag über viele Jahre ist eine gesicherte Ursache. Rauchen fördert den Fortschritt der chronischen Pankreatitis. Bestimmte genetische Veränderungen im kationischen Trypsinogen-Gen (PRSSI) führen mit einer äußerst hohen Penetranz zu einer cP, so dass bei einer positiven Familienanamnese eine genetische Untersuchung vor dem 25 Lebensjahr sinnvoll ist.

Folgestörungen

Zu den typischen Folgestörungen gehören Stenosen im Duodenum, Choledochus und Pankreasgang, Gefäßkomplikationen, Mangelernährung, chronische Schmerzen. Das relative Risiko, an einem Pankreaskarzinom zu erkranken, ist bei der chronischen und hereditären Pankreatitis deutlich (13 % bzw. 70%) erhöht.

Klinik

Chronische starke Oberbauchschmerzen sind das Leitsymptom. Sie können nahrungsabhängig und -unabhängig auftreten. Bei einem chronischen Pankreaskopfprozess kann der Ductus choledochus komprimiert werden und dadurch einen Ikterus auslösen. Ein Gewichtsverlust ist häufig und sowohl auf die verminderte schmerzabhängige Nahrungsaufnahme als auch auf die Mangelernährung zurückzuführen. Letztere basiert auf der exokrinen Insuffizienz, die Durchfälle und eine Steatorrhoe verursacht. Bei der klinischen Untersuchung wird meistens kein wesentlicher pathologischer Befund erhoben. Eine Steatorrhoe tritt erst auf, wenn ca. 95% der Lipasesekretion sistierte.

Diagnostik

Die exokrine Funktion wird mit dem Sekretin-Pankreozymin-Test und die endokrine Funktion mit einem Blutzuckertagesprofil oder gegebenenfalls einem Glucosetoleranztest überprüft. Die bildgebenden Verfahren erfassen die aktuelle Morphologie des Pankreas, einen erweiterten Pankreasgang und eventuelle Tumoren. Häufig sind Kalzifikationen und manchmal auch eine Pankreatolithiasis nachweisbar. Bei einer Stenose des Ductus pancreaticus hilft eine ERCP, die Therapie zu optimieren.

Schmerzen

Trotz maximaler Schmerztherapie und Alkoholkarenz verursacht die chronische Pankreatitis manchmal sehr starke Schmerzen. Als auslösender Mechanismus wird einerseits eine Art Stau und Überdruck im Pankreasgang und andererseits die Irritation von Nozizeptoren und sensiblen peripankreatischen Fasern vermutet.

Operationsindikation

Die chronische Pankreatitis ist zunächst eine Domäne der konservativen Behandlung. Die Operation ist klar indiziert bei Komplikationen durch den chronischen Entzündungsprozess wie eine Kompression des Ductus choledochus oder Ductus pancreaticus, eine Duodenalstenose oder Tumorverdacht. Manchmal sind die Schmerzen konservativ nicht behandelbar, so dass bei Alkoholkarenz ebenfalls mit gutem Erfolg operiert wird. 

Therapieoptionen

Die exokrine Insuffizienz wird durch Substitution von Pankreasenzymen behandelt. Ein striktes Alkoholverbot schwächt die klinische Dynamik ab und vermeidet die Schmerzen. H2-Blocker oder Protonenpumpenhemmer reduzieren die Säurebildung im Magen. Analgetika sind häufig in hoher Dosierung erforderlich.

Nervenblockade

Manchmal leiden die Patienten an so unerträglichen Schmerzen, dass durch Alkoholinjektionen versucht wird, das Nervengeflecht um den Plexus coeliacus zu zerstören. Die Ergebnisse sind nicht vorhersagbar und häufig nur von kurzer Dauer. Sie sind bei einem Karzinom günstiger als bei einer Pankreatitis, weil sich möglicherweise der Alkohol besser im Gewebe verteilt. Über Nebenwirkungen wie Impotenz, Hyperästhesien der Extremitäten oder sonstige Nervenschäden wurde berichtet.

Operation

Als operative Maßnahmen kommen Resektionen, Drainage- und Bypass-Operationen in Betracht. Die Patienten werden sehr sorgfältig für diese Eingriffe ausgewählt. Von vielen wird der Pankreaskopf als Schrittmacher der Entzündung angesehen, so dass er entfernt wird. Damit wird zugleich die Kompression des Ductus choledochus und Ductus pancreaticus beseitigt. Neben der pyloruserhaltenden Pankreaskopfresektion wird zunehmend eine duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion nach Beger, Frey oder Büchler vorgenommen. Bei diesen Operationen wird der Pankreaskopf quasi herausgeschält, so dass damit ebenfalls die Abflussstörung aus dem Ductus choledochus und Ductus pancreaticus beseitigt wird. Allerdings sollte bei diesem Verfahren ein Karzinom sicher ausgeschlossen sein. Die Methode nach Büchler ist einfacher als die Methode nach Beger und scheint zu ähnlichen Resultaten zu führen. Mit der Methode nach Frey wird zusätzlich der Ductus pancreaticus langstreckig entlastet. Von den früher häufiger durchgeführten Pankreaslinksresektionen wird abgeraten, weil damit zu viel Pankreasgewebe entfernt wird und sich die Stoffwechsellage der Patienten sehr häufig verschlechtert.

Pankreas
Pankreas

Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion nach Beger

Pankreas
Pankreas

Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion nach Fry

Bypass-Operation

Bei einer isolierten Kompression des Ductus choledochus mit deutlicher Erweiterung kann eine Choledochojejunostomie angezeigt sein, wenn keine duodenumerhaltende Resektion möglich ist. Dazu wird eine Dünndarmschlinge ausgeschaltet und termino-lateral oder latero-lateral an den Choledochus angeschlossen. Eine Duodenalstenose wird mit einem Bypass zwischen Magen und Jejunum umgangen. Die Gastrojejunostomie wird vorzugsweise isoperistaltisch an der Magenhinterwand angelegt, wenn nicht ausgedehnte Prozesse eine Dissektion in der Bursa omentalis verhindern.

Drainageoperation

Bei einem dilatierten Pankreasgang kann dieser durch eine Operation nach Partington-Rochelle drainiert werden. Dabei handelt es sich um eine laterolaterale Pankreaticojejunostomie, die zwischen dem erweiterten Pankreasgang und einer ausgeschalteten Jejunumschlinge angelegt wird. Bei der überwiegenden Mehrheit wird der Schmerz dadurch gelindert. Bei einem nicht-dilatierten Gang kann dieser von ventral aus konisch eingeschnitten und ebenfalls drainiert werden.

Komplikationen

Die häufigsten postoperativen Komplikationen nach resezierenden Eingriffen sind sicherlich Pankreas- und Gallefisteln. Nachblutungen sind seltener.

 

Leber, Gallenblase, Gallenwege

1. Grundlagen

1. Grundlagen

Makroskopisch wird die Leber durch das Lig. falciforme hepatis scheinbar in einen großen rechten und kleinen linken Leberlappen eingeteilt. Am Unterrand des Lig. falciforme befindet sich das Lig. teres hepatis, das die obliterierte Nabelvene enthält und vom Nabel zur Leber zieht. Die Leber ist sowohl am Zwerchfell als auch am Retroperitoneum verklebt. Hier befindet sich die Umschlagsfalte des viszeralen in das parietale Peritoneum, die beidseits in die Ligg. triangulare ausläuft. Werden diese Verwachsungen durchtrennt, so ist die Leber fast vollständig mobilisiert und nur noch durch das Lig. hepatoduodenale fixiert sowie über die großen Lebervenen, die unterhalb des Zwerchfells in die V. cava inferior münden. Das Lig. hepatoduodenale enthält die Pfortader, die A. hepatica propria und den Ductus hepatocholedochus.

Leber

Anatomie der Leber

Leber

Unterseite der Leber

Lymphsystem

Der tägliche Lymphabfluss der Leber beträgt normalerweise bis zu 2,5 Liter. Er kann bei einer zirrhotischen Leber auch das Vierfache betragen. Die Lymphdrainage von Leber und Gallenblase verläuft entlang der arteriellen Versorgung der Leber und des Pankreaskopfes, wobei sich regelhaft ein Lymphknoten am Gallenblasenhals und mehrere um den Choledochus nachweisen lassen, und entlang der Vv. hepaticae.

Nervensystem

Sowohl der Sympathicus als auch der Parasympathicus innervieren die Leber. Die sympathischen Fasern gelangen über den Plexus coeliacus entlang der A. hepatica propria zur Leber. Der linke (vordere) Vagus innerviert die Leber über den Ramus hepaticus, der immer gut sichtbar im Omentum minus nachweisbar ist.

Gefäßsystem

Ungefähr 12 Prozent der gesamten Sauerstoffaufnahme des Körpers werden der Leber zugeführt, wobei die Sauerstoffzufuhr normalerweise zu gleichen Teilen von der Pfortader und der Leberarterie sichergestellt wird. Die Leber wird pro Minute von ungefähr 1,5 l Blut durchflossen. Der Anteil aus der Leberarterie beträgt nur ein Viertel, kann aber je nach dem Pfortaderfluss variieren. Die Leberarterie (A. hepatica propria) ist die Fortsetzung der A. hepatica communis, die aus dem Truncus coeliacus entspringt. Sie verläuft ventral im Lig. hepatoduodenale und ist dort leicht auffindbar. Andere Gefäßvarianten sollten aber unbedingt bedacht werden, weil sie relativ häufig sind. In 25 Prozent aller Fälle finden sich akzessorische Arterien zu Segmenten des rechten oder linken Leberlappens. Besonders häufig ist eine Arterie aus der A. gastrica sinistra (10 %), die zum linken Leberlappen zieht, und eine zusätzliche rechte Leberarterie aus der A. mesenterica superior (10 %), die am rechten lateralen Rand des Lig. hepatoduodenale verläuft. In ungefähr 1,5 Prozent entspringt die Leberarterie aus der A. mesenterica superior und in 0,2 Prozent sogar direkt aus der Aorta.

Eine Ligatur der A. hepatica communis am Truncus coeliacus wird bei normaler Gefäßanatomie regelhaft toleriert, weil über die A. gastroduodenalis und A. gastrica dextra eine ausreichende arterielle Versorgung ermöglicht wird. Eine Unterbindung der rechten oder linken Leberarterie führt innerhalb von 24 Stunden zu einer geringen Reperfusion über transsegmentale Arterien. Wird die A. hepatica propria unterbunden und sind keine akzessorischen Arterien vorhanden, dann wird die Sauerstoffversorgung der Leber zwar massiv reduziert, sie ist aber bei normalem Pfortaderfluss noch ausreichend.

Die Pfortader drainiert das Blut aus der V. mesenterica superior et inferior und der V. lienalis. Sie teilt sich in der Leberpforte in zwei Äste, die den rechten und linken Lappen versorgen. Der linke Pfortaderast versorgt die Segmente 2–4 und der rechte Pfortaderast die Segmente 5–8.

Die Vv. hepaticae verlaufen in den Segmentgrenzen und nehmen das Blut aus mehreren Segmenten auf. Meistens sind drei Lebervenen vorhanden, wobei die mittlere Lebervene die anatomische Grenze zwischen dem rechten und linken Leberlappen darstellt. Sie verläuft ungefähr in der Ebene zwischen der Gallenblase und der V. cava. Nicht selten bilden die linke und mittlere Lebervene bereits intrahepatisch einen gemeinsamen Konfluenz. Daneben können weitere akzessorische Lebervenen vorliegen, so dass zur genauen Klärung der Anatomie ein intraoperativer Ultraschall hilfreich sein kann. Neben den großen Lebervenen gibt es noch 5–15 kleine Venen, die das Segment 1 und den Cava-nahen Teil der rechten Leber versorgen. Sie werden bei der vollständigen Mobilisation der Leber dargestellt und mit Clips oder Durchstichligaturen unterbunden.

Gallengangsystem

. Die Hepatozyten und das Gallengangsepithel produzieren pro Tag ungefähr 500-700 ml Galle. Die Galle fließt während der Verdauung mit geringem Fluss (0,5 ml/min) direkt in das Duodenum, weil dann der Sphincter Oddi relaxiert ist. In den Nüchternphasen ist der Sphincter Oddi kontrahiert und die Galle fließt über den Ductus cysticus in die Gallenblase, die ein durchschnittliches Fassungsvermögen von 50–70 ml aufweist. Um die 10fache Menge an Galle in der Gallenblase aufnehmen zu können, wird ein Großteil des Wassers resorbiert und die Galle damit auf das 10fache konzentriert. Bei einer erneuten Verdauungsphase wird reflektorisch Cholezystokinin ausgeschüttet, worauf sich die Gallenblase kontrahiert und der Sphincter Oddi relaxiert. Dadurch wird hochkonzentrierte Galle zur optimalen Verdauung in den Gastrointestinaltrakt abgegeben.

Die Gallenblase liegt an der Unterseite des 4/5 Segmentes. In seltenen Fällen fehlt sie völlig oder liegt in zwei- oder dreifacher Ausführung vor, ohne dass solche Fehlbildungen symptomatisch werden müssen. Auffällig am Wandaufbau der Gallenblase ist, dass die Submukosa weitgehend fehlt, so dass hier im Wesentlichen drei Schichten nachweisbar sind – Mukosa, Muscularis propria und Serosa. Im Ductus cysticus finden sich spiralig verlaufende Schleimhautaufwerfungen, die Heister-Klappen, die wie ein Ventil die Füllung der Gallenblase begünstigen und eine Entleerung erschweren. Nur aufgrund der hervorragenden Kontraktionsfähigkeit der Gallenblasenwand wird der Widerstand der Klappen bei der Entleerung überwunden.

Das Gallengangsystem ist Teil der Glisson-Trias und verzweigt sich wie die Leberarterie und Pfortader. Der rechte und linke Ductus hepaticus mündet in den Ductus hepatocholedochus, der normalerweise ventral der Pfortader liegt und rechtsseitig am Lig. hepatoduodenale randbildend ist. Vom Hauptgallengang geht der Ductus cysticus ab, der in die Gallenblase mündet. Es gibt sehr viele Varianten des Abganges des Ductus cysticus vom Ductus hepatocholedochus und der A. cystica von der rechten Leberarterie, so dass bei jeder Operation durch vorsichtige Präparation geklärt werden sollte, welche individuellen Verhältnisse im Calot-Dreieck vorliegen: Verläuft die A. cystica über oder unter dem Ductus choledochus und wo exakt verläuft der Ductus choledochus im Verhältnis zum Ductus cysticus. Es wurden viele Varianten der extrahepatischen großen Gallengänge beschrieben, so dass immer eine sorgfältige Exploration anzuraten ist, bevor man Teile des Gallengangsystems durchtrennt. Einer ungewöhnlichen oder ungeklärten Anatomie des Ductus cysticus sollte durch eine intraoperative Cholangiographie begegnet werden, weil eine unklare Anatomie zu schweren iatrogenen Verletzungen der Gallengänge führen kann. Akzessorische Gallengänge sind sehr selten (0,1 %) und in der Regel unbedeutend in ihrer klinischen Auswirkung. Sollten sie dennoch zu einem Biliom führen, dann kann es transkutan suffizient drainiert werden. Wenn die Gallenwege ansonsten durchgängig sind, wird die Galleableitung meistens spontan sistieren. Selten ist eine Revision mit Lokalisation und Umstechung des akzessorischen Gallengangs notwendig.

Der Ductus choledochus und Ductus pancreaticus drainieren ihre Flüssigkeit normalerweise über die Papilla Vateri in das Duodenum. In ungefähr zehn Prozent der Fälle fusionieren beide Gänge und bilden einen gemeinsamen Kanal bevor sie in die Papille münden. In seltenen Fällen finden sich zwei getrennte Einmündungen in das Duodenum.

Leber

Leber und Pankreas

Einteilung der Leber

Die sichtbare Einteilung der Leber in einen rechten und linken Leberlappen entspricht nicht dem inneren Aufbau der Leber. Die Trennung in den linken und rechten Leberlappen lässt sich grob abschätzen, wenn eine Linie zwischen Gallenblasenfundus und V. cava gedacht wird. Couinaud teilte die Leber zusätzlich unter anatomischen Gesichtspunkten in acht einzelne Segmente ein, wobei sie im Uhrzeigersinn durchnumeriert wurden. Bei der Numerierung erhielt der Lobus caudatus die Nummer 1 und das Segment 4 wird zusätzlich in a und b unterteilt. Die Einteilung von Couinaud basiert auf der Aufzweigung der V. porta, der A. hepatica und der Gallenwege. Diese drei Strukturen verlaufen gemeinsam, sind von einer bindegewebigen Schicht umgeben und werden als Glisson-Trias bezeichnet. Jedes Segment wird getrennt von einem Ast der Glisson-Trias versorgt. Die drei großen Lebervenen (rechte, mittlere und linke Vene) separieren die Leber in vier Doppelsegmente, die auch Sektoren genannt werden. 

Leberresektionen

Die Leberresektionen werden in atypische und typische eingeteilt, wobei eine atypische Leberresektion nicht die anatomischen Segmentgrenzen berücksichtigt. Die typischen Resektionen werden in Segmentresektionen, Sektorektomien und Hemihepatektomien differenziert. Eine Hemihepatektomie rechts umfasst die Segmente 5–8 und die Hemihepatektomie links die Segmente 2–4. Das Segment 1 bzw. der Lobus caudatus wird bei der Resektion immer extra erwähnt. Die linkslaterale Sektorektomie umfasst die Segmente 2 und 3 und entspricht einer Entfernung der Leber linkslateral des Lig. falciforme. Eine Trisektorektomie rechts umfasst drei Sektoren (6/7, 5/8, 4a/b), so dass nur die Segmente 2 und 3 zurückbleiben.

Leber

Gefäßversorgung der Leber und Einteilung der Lebersegmente nach Couinaud

Leber

Gefäßversorgung der Leber und Einteilung in Sektoren

Leber

Hemihepatektomie rechts (Seg. 5-8)

Leber

Hemihepatektomie links (Seg. 2-4)

Leber

Lobektomie links (Seg. 2-3)

Leber

Trisektorektomie rechts (Seg. 4-8)

2. Leberzysten

2. Leberzysten

In der Leber treten nicht-parasitäre dysontogenetische Zysten und parasitäre Zysten auf. Die nichtparasitären Zysten werden meistens zufällig bei bildgebenden Untersuchungen festgestellt. Die Zysten sind von einem einschichtigen Epithel ausgekleidet und mit klarer, seröser Flüssigkeit gefüllt. Selten liegt bei multiplen Zysten ein kongenitales Syndrom mit zystischen Veränderungen in der Niere und dem Pankreas vor. Andere seltene Entwicklungsstörungen sind das Caroli-Syndrom mit intrahepatischen Gallengangszysten und die Choledochuszysten.

Echinococcuszysten

In unserer Region sind Erkrankungen durch den Hundebandwurm (Echinococcus granulosus) oder den Fuchsbandwurm (Echinococcus multilocularis) selten. Der Fuchsbandwurm ist insgesamt seltener, durch ein aggressiveres infiltratives und multilokuläres Wachstum gekennzeichnet und deshalb auch schwieriger zu kurieren. Sehr viel häufiger ist der Hundebandwurm, mit vereinzelten Zysten und benignem Verlauf. Die Bandwürmer benutzen den Menschen eigentlich nur als Zwischenwirt in ihrem Lebenszyklus. Nachdem die Eier oral aufgenommen wurden, schlüpfen die Larven und siedeln sich in der Leber oder Lunge des Menschen an. Dort entwickeln sie sich zu einer Hydatidenzyste. Durch die Flüssigkeitssekretion wird in der Zyste ein hoher Druck aufgebaut, der die Zyste als kugelig imponieren lässt und bei der Zystenentlastung beachtet werden sollte. Die innere Zystenwand (Endozyste) ist der biologisch aktive Teil, während die äußere Zystenwand (Perizyste) Chitin bildet, um die Hydatide zu schützen. Durch die chronische Entzündung um die Zyste und die Verdrängung des umgebenden Gewebes bildet sich eine avaskuläre Kapsel, wobei die anliegenden Gefäße komprimiert und Gallengänge manchmal arrodiert werden.

Klinik

Die Patienten haben normalerweise keine oder nur unspezifische Beschwerden. Lediglich sehr große oder sehr viele Zysten können durch die Lebervergrößerung andere Organe verdrängen und dadurch Symptome hervorrufen. Selten treten Einblutungen in die Zysten oder Infektionen auf. Echinococcuszysten können darüber hinaus zu einer starken antigenen Reaktion führen, die sogar einen anaphylaktischen Schock auslösen kann.

Diagnostik

Eine absolut sichere Diagnostik ist nicht verfügbar, aber häufig führen Indizien durch Sonographie und CT sowie immundiagnostischer Tests zur korrekten Diagnose.

Operationsindikation

Nicht-parasitäre Zysten werden nur operiert, wenn sie stark symptomatisch sind oder sich infiziert haben. Vereinzelte solitäre Zysten werden lediglich entdacht und multiple Zysten durch eine parenchymsparende Leberresektion entfernt. Die alleinige Punktion einer Zyste ist nur vorübergehend hilfreich, weil sie sich wieder auffüllt. Eine Punktion wird nur dann durchgeführt, wenn eine parasitäre Genese sicher ausgeschlossen wurde. Bei Echinococcuszysten wird die Hydatidektomie empfohlen. Beim Echinococcus multilocularis wird eine Resektion erwogen, wenn die Erkrankung auf eine limitierte Region beschränkt ist.

Therapieoptionen

Eine konservative Therapie der parasitären Zysten mit Mebendazol ist immer dann angezeigt, wenn es sich um ein ausgedehntes Geschehen handelt. Von Einigen wird auch ein primär konservativer Behandlungsversuch mit Anthelminthika empfohlen, die bei ungefähr 30 Prozent der Patienten erfolgreich ist.

Operationen

Vereinzelte, große dysontogenetische Zysten werden bevorzugt laparoskopisch fenestriert, andernfalls konventionell versorgt. Neben einer Hülse für die Kamera reichen meistens zwei 5-mm-Hülsen (Sauger und Elektrokoagulation) aus. Die optimale Lokalisation der Hülsen hängt von der Lokalisation der Zyste ab und sollte präoperativ geplant werden. Das Leberparenchym, das die Zyste zur Leberoberfläche umgibt, wird mit Elektrokoagulation oder dem Ultraschallmesser durchtrennt. Auf eine sorgfältige Blutstillung ist dabei zu achten. Entleert sich aus der Zyste Galle statt klarer Flüssigkeit, dann sollte der drainierende Gang aufgesucht und umstochen oder geclippt werden. Bei einer ausgeprägten Zystenleber wird ein Teil der Zysten parenchymsparend reseziert.

Hydatektomie

Die gesamte Echinococcuszyste kann radikal entfernt oder die Perizyste in situ belassen werden. Bis auf kleine periphere Zysten wird das weniger radikale Vorgehen bevorzugt, weil es zugleich guten Ergebnissen führt. Bei der Hydatektomie sollten folgende Aspekte unbedingt beachtet werden: Die Zyste wird optimal exponiert und mit Bauchtüchern umlagert, die in 15-prozentiger Kochsalzlösung oder verdünnter Betaisodonna-Lösung getränkt sind. Die Zyste wird zur Druckentlastung vorsichtig punktiert und die Zystenwand partiell reseziert. Der gesamte Zysteninhalt und alle weiteren Zysten werden entfernt und jede intraperitoneale Zystenverschleppung strikt vermieden. Gallenfisteln werden gesucht und gezielt umstochen.

Komplikationen

Die häufigste postoperative Komplikation ist ein Galleleck, das unter einer optimalen Ableitung fast immer spontan sistiert. Bevor eine erneute operative Versorgung in Erwägung gezogen wird, sollte ein Stent in den Ductus choledochus eingelegt werden, weil dadurch der Galleabfluss ins Duodenum erleichtert wird und sich viele Gallenfisteln spontan verschließen.

 

3. Lebertumore

3. Lebertumoren

Die häufigsten Lebertumoren sind gutartiger Natur. Es sind meistens Hämangiome und sehr viel seltener Adenome oder eine fokale noduläre Hyperplasie. In unseren Regionen sind die häufigsten malignen Veränderungen der Leber Metastasen und seltener primäre Malignome.

Fokal noduläre Hyperplasie

Hierbei handelt es sich um eine gutartige Hyperplasie mit geringer Wachstumsneigung, die nicht maligne transformiert und auch nicht rupturiert. Bei großen linksseitigen Tumoren kann sie auf den Magen drücken und Beschwerden verursachen. Die Hyperplasie ist nicht von einer Kapsel umgeben und komprimiert bei entsprechender Größe die umgebenden Lebervenen, so dass eine Ausschälung nicht empfohlen wird. 

Hämangiome

Die angeborenen Missbildungen sind sehr blutreich, wachsen sehr langsam und zeigen in der Sonographie und dem Kontrastmittel-CT fast immer ein typisches Verhalten, so dass sie dadurch eindeutig spezifizierbar sind. Wenn sie sehr groß sind und an der Oberfläche liegen, können sie rupturieren und dadurch eine massive Blutung auslösen. Nur bei diesen Gefahren oder wenn die Tumoren in der Bildgebung nicht eindeutig zugeordnet werden können, werden sie reseziert. Dabei können sie meistens ausgeschält werden, weil sie nicht infiltrierend wachsen.

Adenome

Die Leberzelladenome sind ebenfalls gut vaskularisiert und imponieren häufig durch ihre Größe. In dem durch Feinnadelpunktion gewonnenen Gewebe sind sie nicht immer von hochdifferenzierten Karzinomen abgrenzbar. Es ist nicht eindeutig gesichert, dass Adenome als Vorstufen von hepatozellulären Karzinomen zu gelten haben. Bei kleineren Adenomen von weniger als fünf Zentimeter im Durchmesser wird eine beobachtende Haltung empfohlen. Bei größeren Adenomen wird in der Regel reseziert, weil eine Malignität befürchtet wird. Patienten klagen häufig über Beschwerden, die durch die Größe oder Einblutungen hervorgerufen werden. Seltenen treten spontane intraabdominelle Blutungen auf. Bei allen Blutungskomplikationen sollte an einer interventionelle Blutstillung durch Embolisation gedacht werden.

Lebermetastasen

Fast alle hämatogen streuenden Tumoren bilden Lebermetastasen. Am häufigsten werden Metastasen beim kolorektalen Karzinom (50%), Pankreaskarzinom (15%) und Mammakarzinom (15%) behandelt. Ob diese einer chirurgischen Therapie bedürfen, wird in den einzelnen Kapiteln besprochen, denn für ein Pankreas-, Nieren- und Kolonkarzinom, Melanom oder neuroendokrinen Tumor gelten unterschiedliche Therapieansätze. Meistens ist bei einer disseminierten Aussaat in beide Leberlappen eine Resektion nicht sinnvoll, während bei solitären oder vereinzelten Metastasen die Resektion erwogen wird. Beim kolorektalen Karzinom wird die Indikation zur Resektion der Lebermetastasen relativ aggressiv gestellt, weil nach einer R0-Resektion der Lebermetastasen immerhin 25 bis 40 Prozent der Patienten länger als fünf Jahre leben.

Cholangiozelluläres Karzinom

Das cholangiozelluläres Karzinom (CCC) ist seltener als das hepatozelluläre Karzinom (HCC) und nimmt seinen Ursprung vom Epithel der Gallenwege. Zum Zeitpunkt der Diagnose ist es häufig schon bereits fortgeschritten, so dass eine kurative Therapie seltener ist. Die Prognose beträgt im Median ungefähr zwölf Monate. Da sie sich durch eine R0-Resektion deutlich verbessert und danach 5-Jahres-Überlebenszeiten von 15 bis 50 Prozent berichtet wurden, ist eine aggressive operative Therapie angezeigt. Aufgrund der Größe sind dazu fast immer ausgedehnte Resektionen nötig, die eine nicht unerhebliche Mortalität (bis zu 10 %) aufweisen. Da eine R1- oder R2-Resektion keinen Überlebensvorteil bringt, sollten palliative Resektionen vermieden werden.

Hepatozelluläres Karzinom

Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist ein primäres Malignom der Leber und gehört weltweit zum häufigsten Tumor. Es ist in unseren Regionen aber selten. Häufig besteht gleichzeitig eine Leberzirrhose (70–80 %) oder abgelaufene Hepatitis B neben anderen seltenen Lebererkrankungen. Die bildgebenden Verfahren äußern den Verdacht, aber er wird meistens erst durch eine Punktion untermauert. Ein sehr hoher a-Fetoprotein-Spiegel (>300 µg/l) weist mit einer hohen Treffersicherheit auf das Karzinom hin. Niedrigere Spiegel sind nicht so eindeutig. Der Tumor imponiert makroskopisch als hellbraun und weich. Manchmal ist er auch von einer Kapsel umgeben, was prognostisch günstiger ist. Die insgesamt schlechte Prognose hängt vom Tumortyp, vom Stadium und von der Resektabilität ab. Die Hälfte aller Tumoren ist nämlich zum Zeitpunkt der Diagnose nicht mehr resektabel, weil sie zu groß sind, multizentrisch auftreten oder das übrige Leberparenchym so geschädigt ist, dass eine Resektion nicht in Frage kommt. Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt nach einer Resektion im günstigsten Fall (T1-Tumor) 50 bis 60 Prozent und im Durchschnitt nur 10–40 Prozent. Im Median überleben die Patienten ohne Resektion ungefähr sechs Monate. Ein HCC in einer nicht-zirrhotischen Leber wird wie ein CCC mit ausgedehnter Resektion behandelt, wobei man mit der Lymphadenektomie zurückhaltender ist, weil es seltener lymphogen zu metastasieren scheint als das CCC. Rezidive in der Restleber sind häufig, so dass eine hämatogene Aussaat vermutet wird. Ein HCC in einer zirrhotischen Leber wird nur dann behandelt, wenn das HCC prognoserelevant ist.

TNM-Stadien der Lebertumoren

Das T-Stadium entspricht der Tiefenausdehnung des Tumors.

T1-Stadium Solitärer Tumor ohne Gefäßinvasion
T2-Stadium Solitärer Tumor mit Gefäßinvasion, multiple Tumoren < 5 cm
T3-Stadium Multiple Tumoren > 5 cm, Invasion größerer Äste der V. porta oder Vv. hepaticae
T4-Stadium Invasion von Nachbarorganen ausgenommen Gallenblase, Perforation des viszeralen Peritoneums

Das N-Stadium entspricht der Ausbreitung entlang der Lymphknoten.

N0-Stadium Keine Lymphknotenmetastasen
N1-Stadium Regionäre Lymphknotenmetastasen

Das M-Stadium entspricht der Fernmetastasierung.

M0-Stadium Keine Fernmetastasen
M1-Stadium Fernmetastasen

Spezielle Gegebenheiten werden in der TNM-Formel durch Suffixe angegeben:
c - Klinisches Stadium
p - histologisch gesichertes Stadium
y - Stadium während oder nach onkologischer Vorbehandlung
r  - Stadium eines Rezidivtumors
m - multifokale Läsionen

Klinik

Die Beschwerden aufgrund der Lebertumoren hängen von der Größe ab. Kleine Tumoren sind klinisch völlig unauffällig. Sehr große Tumoren können durch Verdrängung symptomatisch werden oder einen Leberkapselschmerz auslösen. Ein Ikterus kann intrahepatisch bedingt sein, wenn eine Leberfunktionsstörung durch ausgeprägten diffusen Befall des Leberparenchyms vorliegt, oder posthepatisch, wenn die Gallenwege komprimiert werden.

Diagnostik

Wird das direkte bzw. indirekte Bilirubin bestimmt, dann kann die Art des Ikterus (intra- oder posthepatisch) genauer spezifiziert werden. Die Bestimmung der Leberenzyme ist zur Differentialdiagnose nicht hilfreich, sie drückt aber das Ausmaß der Leberschädigung aus. Die Gerinnungsparameter und das Albumin sind indirekte Marker für eine Synthesestörung der Leber. Als Tumormarker ist lediglich das a-Fetoprotein geeignet. Zur globalen bildgebenden Diagnostik hat sich der transkutane Ultraschall sehr bewährt, weil Zysten und typische Hämangiome allein hiermit hinreichend sicher diagnostizierbar sind und in diesen Fällen nur selten andere Untersuchungstechniken nötig sind. Bei anderen Tumoren wird die Sonographie durch ein Spiral-CT oder MRT ergänzt, um das exakte Ausmaß zu bestimmen. Bei Verdacht auf eine fokal noduläre Hyperplasie sollte ein MRT angefertigt werden, weil sie aufgrund ihrer zentralen Narbe und ihres Kontrastmittelverhaltens im MRT sicher differenziert werden. 

Operationsindikation

Gutartige Tumoren wie Zysten, Hämangiome oder Adenome werden reseziert, wenn sie aufgrund ihrer Größe Beschwerden bereiten, eine Entartungstendenz aufweisen oder zu Blutungen neigen. Alle Malignome und Lebermetastasen werden auf ihre sinnvolle Resektabilität überprüft. Bei den Lebermetastasen wird neben der Größe, Anzahl und Lokalisation auch das Grundleiden in die Beurteilung einbezogen. Die primären Lebermalignome sollten möglichst reseziert werden, wenn keine Leberzirrhose vorliegt. 

Lebertransplantation

Da das CCC eine schlechte Prognose und hohe Rezidivrate aufweist, wird keine Lebertransplantation erwogen. Anders verhält es sich beim HCC, denn hier ist die Kombination einer Leberzirrhose mit einem HCC eine gute Indikation zur Lebertransplantation. Die Transplantation beseitigt die Leberzirrhose, die als Entartungspotential gilt, und zugleich alle möglichen Satellitentumoren des HCC.

Operationsvorbereitung

Vor jeder Resektion sollte das genaue Vorgehen durch bildgebende Verfahren geplant werden. Das Ausmaß der Resektion wird festgelegt und zugleich abgeschätzt, ob die Funktion des Restparenchyms postoperativ ausreicht.

Pfortaderembolisation

Vor geplanten ausgedehnten Resektionen wird die Pfortader embolisiert oder ligiert. Auf der kontralateralen Seite hypertrophiert die Leber und ein Parenchymzuwachs von 20 bis 40 Prozent kann erwartet werden. Dadurch sinkt das Risiko eines postoperativen Leberversagens selbst nach Resektionen von 70 bis 80 Prozent des Lebergewebes.

Gerinnungsfaktoren

Von der Syntheseleistung der Restleber hängt die perioperative Hämostase ab, denn in der Leber werden die Faktoren II, VII, IX, X und die Inhibitoren des Prothrombin-Komplexes (Protein C und S) gebildet. Da gerinnungsaktives Frischplasma alle Gerinnungsfaktoren im physiologischen Verhältnis enthält, wird es wegen des optimalen Risikoprofils bei perioperativen Gerinnungsstörungen appliziert. Es gibt nur selten eine Indikation, Prothrombinkomplex-Konzentrate (PPSB) zu geben. Bei ihrer Anwendung ist unbedingt darauf zu achten, vorher Frischplasmen zu applizieren, den AT-III-Spiegel zu normalisieren und gegebenenfalls Heparin hinzuzufügen, um unerwünschte Thrombosen zu vermeiden. Die Leber entfernt auch aktivierte Faktoren und deren Spaltprodukte aus der Zirkulation, so dass bei einer Leberfunktionsstörung mit einer Hyperfibrinolyse zu rechnen ist. Glücklicherweise werden Plasminogen-Aktivatoren, deren Inhibitoren und der von-Willebrand-Faktor auch in den Endothel-Zellen gebildet, so dass die Leber hierdurch in ihrer Funktion unterstützt wird.

Thrombozytopenie

Eine Thrombozytopenie oder Thrombozytenfunktionsstörung geht häufig mit der Lebererkrankung einher und sollte deshalb präoperativ beachtet und bei einer Blutungsneigung ausgeglichen werden.

4. Leberresektion

4. Leberresektion

Operation

Die Operation an der Leber setzt eine gute Exposition des Organs voraus. Dazu eignet sich besonders der J-förmige Schnitt – querer rechtsseitiger Oberbauchschnitt kombiniert mit einer oberen Mittellinienlaparotomie. Bei einer linksseitigen Resektion ist ein querer Oberbauchschnitt vorteilhaft. Manchmal wird der quere Schnitt in der Mittellinie bis zum Xyphoid erweitert. Dieser sogenannte „Mercedes“-Schnitt hat allerdings den Nachteil, dass sich häufiger Narbenbrüche an der Kreuzungsstelle bilden.

Intraoperative Sonographie

Die intraoperative Sonographie (IOUS) wird herangezogen, um weitere kleine Läsionen auszuschließen, die der präoperativen Diagnostik entgangen sind, um das genaue Resektionsausmaß festzulegen und um die Verhältnisse der Läsion zu den Gefäßen zu sondieren. Bei der Planung wird auf einen ausreichenden Sicherheitsabstand von mindestens ein Zentimeter geachtet.

Mobilisation der Leber

Die Leber wird soweit mobilisiert, dass zu jeder Zeit eine gute manuelle Kompression der zu resezierenden Leberabschnitte zur Blutstillung möglich ist. Dazu werden die Aufhängebänder durchtrennt und die kleinen Venen zur V. cava ligiert. Bei der Mobilisation des linken Leberlappens sollte auf die Phrenicagefäße geachtete werden, die bei einer Läsion zu einer starken Blutung führen können. Die Mobilisation des linken Leberlappens ist unproblematisch. Die Ligg. falciforme und teres hepatis werden durchtrennt, ebenso das Lig. triangulare sinistra. Bei der Mobilisation des rechten Leberlappens sollten die kleinen venösen Abflüsse zur V. cava sorgfältig unterbunden werden. Die linke und mittlere Lebervene ist leicht dissezierbar. Häufig fusionieren sie bereits intrahepatisch und bilden sie einen gemeinsamen Stamm. Die Einmündung der rechten Lebervene ist erst vollständig darstellbar, nachdem das fibröse Band zwischen der rechten Seite der V. cava und dem Lobus caudatus durchtrennt wurde.

Pringle-Manöver

Um eine optimale Blutstillung während der Durchtrennung des Leberparenchyms zu gewährleisten, ist eine präliminäre Ligatur der Gefäße in der Leberpforte anzustreben. Zur temporären Unterbrechung der Blutzufuhr der Leber eignet sich ein Tourniquet um das Lig. hepatoduodenale, der deutlich atraumatischer als eine Gefäßklemme ist. Diese vorübergehende Okklusion der Blutzufuhr im Lig. hepatoduodenale wird auch als Pringle-Manöver bezeichnet.

Abklemmzeiten

Bei einer gesunden Leber werden Abklemmzeiten im Lig. hepatoduodenale bis zu 60 Minuten gut toleriert. Im eigenen Vorgehen wird zur Konditionierung mit einer Abklemmphase von fünf Minuten begonnen und der Fluss wieder für zehn Minuten freigegeben. Danach wird die Abklemmphase auf 15 Minuten beschränkt mit einer nachfolgenden Reperfusion von fünf Minuten. Dieses Vorgehen darf viermal wiederholt werden. Bei einer zirrhotischen Leber wird die Abklemmphase auf zehn Minuten beschränkt und darf zweimal wiederholt werden. Ob die intravenöse Gabe von Glucokortikoiden direkt vor der Klemmphase den Reperfusionsschaden abschwächt, ist nicht eindeutig bewiesen.

Vaskuläre Exklusion

Selbst bei einem Pringle-Manöver treten massive Blutungen auf, wenn die Lebervenen verletzt werden. Deshalb wird vor der Parenchymdurchtrennung häufig versucht, die zugehörige Lebervene ebenfalls zu ligieren, was bei der rechten Lebervene wenig problematisch ist. Die zum Teil komplexe intraparenchymatöse Anatomie der mittleren und linken Lebervene macht eine frühe Unterbindung manchmal technisch schwierig. Alternativ kann die V. cava inferior unter- und oberhalb der Lebervenen ebenfalls mit einem Tourniquet angeschlungen werden. Bei profuser Blutung kann die Leber damit vollständig vaskulär isoliert werden. Allerdings führt die Unterbindung der V. cava inferior nicht selten zu kardialen Problemen wegen der venösen Rückflussstörung.

Extrahepatische Resektion

Bei der eigentlichen Leberresektion werden zwei Methoden unterschieden: der extra- und intrahepatische Zugang. Beim extrahepatischen Zugang wird zunächst versucht, die zu- und abführenden Gefäße zu unterbinden, bevor das Parenchym durchtrennt wird. Die Strukturen werden im Leberhilus aufgesucht und die zugehörigen Gallenwege, die Arterie und der Pfortaderast durchtrennt. Dadurch demarkiert sich das zu resezierende Parenchym. Die anderen Leberabschnitte bleiben weiterhin perfundiert. Danach werden die drainierenden Lebervenen ligiert. Das Parenchym wird nun sukzessiv durchtrennt und alle größeren Gefäße gezielt unterbunden.

Intrahepatische Resektion

Beim intrahepatischen Vorgehen wird nach einem Pringle-Manöver das Parenchym primär durchtrennt und dabei alle größeren Gefäße einzeln ligiert und durchtrennt. Das Parenchym kann dabei optimal mit dem Ultraschall- (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator – CUSA) oder Wasserstrahldissektor durchtrennt werden, ohne die Gefäßstrukturen zu verletzen. Eine blutarme Operation ist damit möglich, auch wenn sie mehr Zeit für die Dissektion erfordert.

Hepatotomie

Da sich Pfortader, Gallengang und Arterie innerhalb des Leberparenchyms mit der Glisson-Kapsel umgeben, wird von einigen Chirurgen vorgeschlagen, die Strukturen in der Leber aufzusuchen und dort zu unterbinden. Dazu wird über eine ventrale und dorsale Hepatotomie die Glisson-Kapsel umfahren und die Strukturen zum Beispiel mit einem Klammernahtgerät gemeinsam ligiert.

Lymphadenektomie

Bei cholangiocellulären Karzinom ist eine aggressive Resektion erforderlich, um die Prognose zu verbessern. Dazu gehört natürlich auch die Lymphadenektomie im Leberhilus und Lig. hepatoduodenale. Fraglichen Gewinn bringt die Lymphadenektomie bei retropankreatischen Lymphknotenmetastasen oder solchen entlang der A. hepatica communis. 

Laparoskopische Resektion

Die laparoskopische Leberresektion bleibt Spezialisten vorbehalten, die mit allen konventionellen und laparoskopischen Techniken bestens vertraut sind.

Intraoperative Komplikation

Die häufigste Komplikation ist sicherlich die Blutung. Bei unbeabsichtigter Eröffnung der großen Lebervenen droht zudem eine Gasembolie.

Postoperative Komplikationen

Postoperative Gefahren drohen von einer Nachblutung, Gallenfistel oder Ischämie des verbliebenen Leberrestes mit konsekutivem Leberversagen. Bei einer Nachblutung oder einer massiven Gallenfistel ist die unverzügliche Revision angezeigt. Um Gallelecks zu vermeiden, wird von einigen Autoren empfohlen, am Ende der Operation das Gallengangssystem mit Kochsalz zu füllen, um ein Galleleck bereits intraoperativ zu finden. Dazu kann der Zystikusstumpf nach der Cholezystektomie lang belassen bleiben. Nach einer Hemihepatektomie rechts kann der linke Leberlappen luxieren und die Gefäße abknicken, so dass eine Fixation des Lig. falciforme sinnvoll erscheint.

Nachbehandlung

Der Kostaufbau kann bereits mit Tee am ersten postoperativen Tag beginnen und dann zügig fortgesetzt werden, wenn der Patient Hunger verspürt und keine wesentlichen Manipulationen am Darm vorgenommen wurde. Eine Magensonde ist nicht erforderlich. Nach einer unkomplizierten Resektion ist keine Drainage erforderlich. Sollte dennoch eine Drainage erforderlich werden, dann wird sie regelmäßig auf eine Nachblutung oder Gallenfistel überprüft. Die Transaminasen, das Bilirubin und die Gerinnungswerte werden zunächst täglich kontrolliert, um eine Störung der Leberfunktion oder Galleableitung frühzeitig zu erkennen. Sonographisch wird die Durchblutung der Restleber kontrolliert und größere Biliome ausgeschlossen.

Leberregeneration

Nach einer Leberresektion regeneriert sich die Leber rasch, so dass die Funktion bereits nach acht bis 12 Wochen wiederhergestellt ist. Nach sechs Monaten hat die Leber meistens wieder ihre ursprüngliche Größe erreicht, indem die verbliebenen Segmente ihr Volumen durch Hyperplasie und Hypertrophie vergrößert haben.

Zirrhose

Leberresektionen bei Patienten mit einer Leberzirrhose sind besonders schwierig. Zunächst muss damit gerechnet werden, dass sich durch die Narbenbildung, Fibrose und Regeneratknoten die normale Anatomie verschoben hat. Zusätzlich wird das Gewebe durch die portale Hypertension sehr viel fragiler. Selbst die Mobilisation der Leber wird durch ausgedehnte Verwachsungen und kräftige atypische Gefäße erschwert.

Resektion bei Zirrhose

Selbst kleinere Leberresektionen können sich auf die verbleibende Leberfunktion deletär auswirken und zum Leberversagen führen, weil die funktionelle Reserve der Leber nicht exakt vorhersehbar ist. Postoperative Komplikationen wie Infektionen oder Nachblutungen können ein frühes Leberversagen triggern. Die Indikation zur Leberresektion wird deshalb auf kleine Tumoren mit weniger als fünf Zentimeter im Durchmesser und weniger als drei Tumorknoten beschränkt. Im Stadium Child-C verbietet sich jede Resektion. Im Stadium Child-B wird sie sehr selten gestellt.

Klassifikation der Schweregrade einer Leberzirrhose nach Child-Pugh

MELD-Score

Es wurde ein MELD-Score (Model for End-Stage Liver Disease) entwickelt, der eine verlässliche Prognose über die Sterblichkeit bei Leberzirrhose abgeben soll. Dieser MELD-Score basiert auf der Messung des Bilirubins, des Quicks und Kreatinins. Der MELD-Score wird zunehmend herangezogen, um die Dringlichkeit der Lebertransplantation zu ermitteln.

Die Formel lautet:
MELD= 3,8 * loge Bilirubin[mg/dl] + 11,2+loge (INR) + 9,6* loge Kreatinin [mg/dl] + 6,4

Bitte nicht per Hand berechnen, sondern den Internet basierten Score-Rechner verwenden.

Ungefähre 3-Monate-Sterblichkeit nach MELD-Score:

MELD 9 10-19 20-29 30-39 40
Stationäre Therapie bei dekompensierter Leberzirrhose 4% 27% 76% 83% 100%

Thermoablation

Neben der Resektion von Lebertumoren werden immer häufiger interventionelle Verfahren empfohlen, die die Tumoren lokal entfernen. Man unterscheidet die chemoablativen Verfahren (perkutane Alkoholinstillation, transarterielle Chemotherapie bzw. Chemoembolisation) von den thermoablativen Verfahren.  Von den letzteren hat sich die Radiofrequenzablation als sehr effektiv erwiesen. Um Tumoren zu entfernen, werden spezielle Sonden in den Tumor platziert, darüber eine definierte Wärmeenergie appliziert und somit eine kontrollierte Destruktionszone um die Sondenspitze geschaffen. Mit einfachen Sonden können Tumore mit einem Durchmesser von drei Zentimeter beseitigt werden, bei einem Sicherheitssaum von einem Zentimeter. Bei größeren Tumoren müssen sich die Ablationsbereich zwangsläufig überlappen. Mit der Thermoablation wurden bei Metastasen des kolorektalen Karzinoms dieselbe Überlebensraten erreicht wie nach der Resektion.

5. Leberabszess

5. Leberabszesse

Primäre Abszesse der Leber sind selten. Sekundäre Abszesse treten durch hämatogene oder chologene Besiedlung auf und können deshalb fast jedes Keimspektrum aufweisen.

Amöbenabszess

In unseren Regionen sind Amöbenabszesse durch Besiedlung mit Entamoeba histolytica selten. Die Parasiten lysieren das Lebergewebe, so dass sich sterile Kolliquationsnekrosen bilden. Spontane Heilungen sind durch diesen Zerstörungsprozess möglich. Die Prognose ist bei einem Amöbenabszess unter einer adäquaten Therapie günstig. Unbehandelt sterben bis zu 10 Prozent.

Klinik

Die meisten Patienten zeigen bei einem akuten Verlauf eines Leberabszesses alle Symptome eines schweren Infektes mit hohem Fieber und Schüttelfrost. Der abdominelle Befund kann wie ein akutes Abdomen imponieren oder auch relativ unspezifisch sein. Bei einem eher chronischen Verlauf sind die Symptome insgesamt unspezifisch. Meistens klagen die Patienten über subfebrile Temperaturen, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust.

Diagnostik

Die Abdomenübersicht im Stehen ist nur in seltenen Fällen hinweisend, indem sich Pleuraergüsse, ein Zwerchfellhochstand oder intrahepatische Flüssigkeitsspiegel zeigen. Die Domäne liegt hier in der Sonographie und dem CT, weil beide auch interventionell zur Punktion oder Drainage therapeutisch genutzt werden können. Der Verdacht auf eine Amöbenerkrankung sollte serologisch überprüft werden.

Operationsindikation

Eine Operationsindikation besteht nur dann, wenn die Abszesse durch interventionelle Verfahren nicht behandelt werden können.

Therapieoptionen

Bei einer Amöbenerkrankung wird Metronidazol appliziert. Alle Abszesse werden primär antibiotisch behandelt, wobei größere Abszesse punktiert bzw. drainiert werden.

Operation

Die einfache Abszessausräumung und Drainage steht hier im Vordergrund. In ausgewählten Fällen kann die Resektion eines umschriebenen Bereiches notwendig werden.

6. Leberverletzung

6. Leberverletzungen

Traumatische Verletzungen der Leber sind selten, werden meistens durch direkte Gewalteinwirkung hervorgerufen und sind wegen der Möglichkeit einer massiven Blutung gefährlich.

Diagnostik

Häufig finden sich Zerberstungen unterschiedlichen Ausmaßes, die in der Sonographie oder im CT gut beurteilbar sind.

Operationsindikation

Während früher jede Leberverletzung mit dem Nachweis von freier Flüssigkeit als Operationsindikation angesehen wurde, wird heute ein differenzierteres Vorgehen favorisiert. Ausgangspunkt der neuen Überlegungen war der intraoperative Nachweis, dass die meisten Verletzungen mit einem geringen Verletzungsausmaß bereits spontan aufgehört haben zu bluten. Es erscheint deshalb gerechtfertigt, bei Patienten mit stabilen Herz-Kreislaufverhältnissen abzuwarten, wenn mit den bildgebenden Verfahren ausgeschlossen wurde, dass weniger als 50 Prozent des Gewebes durchtrennt ist und keine Anzeichen einer aktiven Blutung mehr bestehen. Solche Patienten werden intensiv überwacht. Der Hämatokrit und die Kreislaufverhältnisse sollten stabil bleiben, ohne mehr als zwei Erythrozytenkonzentrate zu applizieren. Sollte der Patient darunter stabil bleiben und weder einen Hinweis auf eine aktive Blutung noch eine Verletzung anderer viszeraler Organe bestehen, dann ist ein weiteres konservatives Vorgehen gerechtfertigt. Die klinische Gesamtsituation ist primär entscheidend und nicht die bildgebenden Verfahren. Das konservative Vorgehen ist sofort preiszugeben, wenn der Patient über plötzliche Schmerzen klagt, ein plötzlicher Druckabfall auftritt, eine massive Hämobilie mit Bluterbrechen oder Zeichen der Infektion vorliegen.

Instabiler Patient

Bei jedem instabilen Patienten oder den klinischen Zeichen einer Peritonitis, hervorgerufen durch eine Begleitverletzung, ist eine sofortige intraoperative Kontrolle angezeigt – egal, was die bildgebende Diagnostik aussagt. 

Operation

Das chirurgische Vorgehen richtet sich nach dem gesamten Krankheitsbild. Auch wenn eine Mittellinienlaparotomie beliebig erweitert werden kann und somit eine gute Exposition der Viscera gestattet, kann die Versorgung von Lazerationen des Segmentes VIII oder der V. cava schwierig werden. In diesen Fällen wird sie durch einen rechtsseitigen Oberbauchquerschnitt ergänzt.

Gefäßokklusion

Nach Eröffnen der Bauchhöhle und rascher Orientierung ist die manuelle Kompression der Leber sehr hilfreich. Ein Pringle-Manöver verbessert häufig die Übersichtlichkeit. Tritt trotz Pringle-Manöver eine massive venöse Blutung auf, dann sind die Lebervenen verletzt und es blutet retrograd aus der V. cava. Bei großer Erfahrung in der Leberchirurgie können aber auch diese Verletzungen nach kurzzeitiger vollständiger Gefäßokklusion der Leber versorgt werden.

Blutstillung

Geringe Blutungen werden mit Fibrinkleber oder Durchstichligaturen versorgt. Sehr tief durchgreifende Nähte in das Parenchym werden heutzutage nicht mehr empfohlen, weil damit keine sichere Versorgung tiefer Parenchymverletzungen möglich ist und häufig Biliome, Hämatome und Fisteln entstehen, die später schwierig zu versorgen sind. Bei ausgedehnten Leberverletzungen sollte der Operateur mit den Techniken der Leberchirurgie gut vertraut sein. Ansonsten ist nach einer Erstversorgung mit temporärer Blutstillung eine Verlegung des Patienten anzuraten.

Packing

Bei instabilen Patienten und ausgedehnten Lazerationen der Leber, deren Zustand häufig durch eine Hypothermie und Koagulopathie noch kompliziert werden, bleibt häufig nur ein Packing der Leber zur temporären Blutstillung und eventuellen Verlegung in eine Spezialklinik. Beim Packing ist darauf zu achten, dass die Leber ausreichend mobilisiert wurde und der Druck von dorsal, subhepatisch und subdiaphragmal ausgeübt wird ohne den Cavafluss zu stark zu kompromittieren. Bereits intraoperativ kann kontrolliert werden, ob das Packing effektiv ist. Nach zwei bis drei Tagen kann das Packing vorsichtig entfernt werden. Meistens haben die Blutungen aufgehört. Eine weitere Manipulation an der verletzten Leber ist dann nicht erforderlich. Tritt nach Entfernung des Packings erneut eine Blutung auf, sollte der jetzt optimal vorbereitete Patient vorsichtig exploriert werden. Eine arterielle Blutung sollte unter einem Pringle-Manöver sistieren. Sie kann gezielt aufgesucht und umstochen werden. Selten ist eine Ligatur der A. hepatica propria oder einer ihrer Äste erforderlich. Starke Blutungen aus dem Retroperitoneum, der V. cava inferior oder Lebervenen, sind schwierig zu versorgen und sollten dem biliären Chirurgen überlassen werden.

Komplikationen

Postoperativ treten Nekrosen unterschiedlichen Ausmaßes auf, die wie ein Abszess imponieren können. Eine Hämobilie wird durch eine nicht versorgte arterielle Blutung verursacht, die ein Aneurysma bildet und später perforiert. Eine Angiographie sichert die Diagnose und ermöglicht die Therapie durch Embolisation.

7. Portale Hypertension

7. Portale Hypertension 

Bei einem Gesunden beträgt der normale Pfortaderdruck weniger als 10 mmHg. Wenn dieser Druck auf mehr als 18 mmHg ansteigt, liegt eine portale Hypertension vor. Dieser erhöhte Druck in der Pfortader wird hauptsächlich von einem erhöhten Widerstand im Stromgebiet hervorgerufen und nur sehr selten von einem erhöhten Blutfluss. Die Widerstandserhöhung bzw. der Block tritt prä-, intra- oder posthepatisch auf. Ein prähepatischer Block durch eine Pfortader- oder Milzvenenthrombose ist deutlich seltener als ein intrahepatischer Block durch eine Leberzirrhose, die bei weitem die häufigste Ursache ist. In unseren Regionen wird die intrahepatische Widerstandserhöhung nur selten durch eine Bilharziose oder Sarkoidose bedingt. Auch posthepatische Abflussstörungen der Lebervenen (Budd-Chiari-Syndrom) sind Raritäten.

Leberzirrhose

Bei Patienten mit einer Leberzirrhose und konsekutivem Pfortaderhochdruck erweitern sich die splanchnischen Blutgefäße, so dass hier ein erhöhtes Blutvolumen vorliegt. Zugleich vermindert sich das Blutvolumen im sonstigen Herz-Kreislaufsystem, so dass der Patient zur Hypotonie neigt. Als Gegenregulation werden vasokonstriktorische Hormone ausgeschüttet, die zu einer Konstriktion der Arterien in allen lebenswichtigen Organen führen. Dadurch wird die Nierenfunktion beeinträchtigt und es kann sich ein hepatorenales Syndrom ausbilden. Durch die verminderte Wasser- und Elektrolytausscheidung wird zusätzlich die Aszitesbildung gefördert.

Klinik

Die portale Hypertension führt an sich zu keiner spezifischen Symptomatik, sondern lediglich die Folgestörungen und die Begleiterkrankungen der Leberzirrhose. Im Vordergrund steht der Umgehungskreislauf über gastroösophageale Venen, Venen der Bauchwand, des Retroperitoneums und des Zwerchfells. Dieser Umgehungskreislauf führt zu lebensbedrohlichen Blutungen, wenn die stark gefüllten Kollateralvenen verletzt werden. Blutungen aus Ösophagus- oder Fundusvarizen manifestieren sich deshalb bei mehr als 25 Prozent aller Patienten innerhalb eines Jahres, nachdem die Diagnose einer Leberzirrhose gestellt wurde. Die überwiegende Mehrheit dieser Patienten verstirbt innerhalb eines Jahres nach solchen Blutungen. Bei einigen Patienten bildet sich außerdem ein sogenanntes Hypersplenismus-Syndrom: durch die Splenomegalie entwickelt sich eine Leukopenie und Thrombozytopenie.

Enzephalopathie

Aufgrund des Umgehungskreislaufes wird das Blut aus der Pfortader nicht mehr durch die Leber entgiftet, so dass sich eine Enzephalopathie bei einem Viertel der Patienten manifestiert.

Diagnostik

Während die Laboruntersuchungen helfen, die Funktionseinschränkung der Leber abzuschätzen, stehen die bildgebenden Verfahren zur Beurteilung des Leberparenchyms, der Gefäße und der Durchblutungssituation ganz im Vordergrund. Dadurch ist eine Zuordnung zum prä-, intra- oder posthepatischen Block möglich. Angiographische Untersuchungen sind in der Regel nur vor einem gefäßchirurgischen Eingriff erforderlich. Die Endoskopie des oberen Gastrointestinaltraktes erlaubt, das Ausmaß des Umgehungskreislaufes abzuschätzen und ist unabkömmlich in der Behandlung von Varizen.

Therapieoptionen

Es gibt keine kurative chirurgische Behandlung der portalen Hypertension. Die konservativen Behandlungsmöglichkeiten wie Sklerosierung von Varizen oder Implantation intrahepatischer Stents stehen deshalb mit der medikamentösen Behandlung ganz im Vordergrund. 

Medikamentöse Behandlung

Es gilt als gesichert, dass b-Blocker die Langzeitprognose verbessern und Blutungen aus Varizen verhüten. Bei akuten Varizenblutungen ist die i.-v. Gabe von Terlipressin indiziert. Durch die Vasokonstriktion der splanchnischen Gefäße vermindert sich das dortige Blutvolumen, der Pfortaderdruck reduziert sich und die Ösophagusvarizenblutung sistiert. 

Endoskopische Sklerosierung

Blutende Ösophagusvarizen werden heute nicht primär mit einer Sperroperation versorgt, sondern durch eine endoskopische Sklerosierung bzw. Gummibandligaturen. Mit dieser Methode wird eine Blutung sehr effektiv behandelt. Gelingt die endoskopische Blutstillung nicht in der ersten Sitzung ist manchmal eine vorübergehende Ballontamponade mit der Sengstaken- oder Linton-Sonde erforderlich, um die Blutung in einer späteren Sitzung zu stillen. Die Linton-Nachlas-Sonde wird wegen des großen Ballons im Magen bei Fundusvarizen eingesetzt. Für beide Sonden gilt, dass nach 12 bis 24 Stunden die Kompression aufgehoben werden sollte, um Druckschäden zu verhüten.

Sengstaken-Sonde

Sie ist bei Ösophagusvarizen- oder Fundusvarizenblutungen indiziert. Die Sonde wird ca. 50 cm tief eingeführt, der Magenballon mit der vorher bestimmten Luftmenge gefüllt und anschließend der Füllkanal mit einer Klemme verschlossen. Die Sonde wird so lange zurückgezogen, bis der Magenballon an der Kardia liegt und ein leichter federnder Widerstand spürbar ist. Der Ösophagusballon wird mit ungefähr 200 ml auf 30–40 mmHg (40–54 cm H2O) aufgeblasen. Der Druck ist wiederholt zu prüfen. Danach wird mit dem Absaug-/Spülvorgang begonnen. Sobald die Blutung gestillt ist, spätestens jedoch nach 12 Stunden wird der Ösophagusballon entblockt, um Druckschäden an der Schleimhaut zu vermeiden.

Eigenes Vorgehen

Bei bekannten Ösophagusvarizen und Verdacht auf eine Blutung erhält der Patient vor der Endoskopie 2 mg Terlipressin i.-v.. Bei der Endoskopie wird die Diagnose bestätigt und die Blutung im Ösophagus sklerosiert. Bei Fundusvarizen wird Fibrin oder Histoacryl appliziert. Sollte die Blutung endoskopisch nicht zu stillen sein, wird eine Sengstaken- oder Linton-Sonde eingelegt. Alle sechs Stunden wird 1 mg Terlipressin i.-v. appliziert. Nach 24 Stunden wird bei Blutungsverdacht erneut endoskopiert. Die Terlipressin-Gabe wird auf maximal drei Tage beschränkt. Die begleitende Koagulopathie wird behoben bis zu einem Quick von mindestens 50 Prozent. 

TIPSS

Als alternatives Verfahren zu den Shunt-Operationen wird heute ein Verfahren favorisiert, bei dem über einen perkutanen transjugularen Zugang eine intrahepatische Endoprothese zwischen der Pfortader und der V. cava angelegt wird. Die Durchgängigkeitsrate des transjugulären intrahepatischen porto-systemischen Stent-Shunt (TIPSS) liegt nach zwei Jahren bei 60 bis 80 Prozent. Diese Methode ist kostenintensiv und aufgrund anatomischer Probleme nicht immer durchführbar. Die Implantation hat sich aber besonders bei denjenigen Patienten bewährt, die auf eine Lebertransplantation warten.

Leber

TIPSS- Transjugulärer intrahepatischer iorto-systemischer Stent-Shunt

Operationsindikation

Zur Vermeidung von Blutungskomplikationen werden porto-systemische Shunt-Operationen oder Sperroperationen eingesetzt. Bei einer Sperroperation werden die blutungsgefährdeten Varizen am ösophagogastralen Übergang von der Blutzufuhr abgetrennt und damit die Blutungsgefahr gemindert. Bei den Shunt-Operationen wird die gestaute portale Strombahn vollständig oder partiell in das Niederdrucksystem der V. cava umgeleitet.

Operationen

Bei den kompletten porto-systemischen Shunt-Operationen wird das gesamte Pfortaderblut in die V. cava umgeleitet. Diese effektive Drucksenkung ist technisch einfach, geht aber mit einer hohen Rate an Enzephalopathien einher. Deshalb wird unter elektiven Bedingungen eine inkomplette Shunt-Operation bevorzugt. Hier zählen der proximale splenorenale Shunt (Linton-Shunt), der distale splenorenale Shunt (Warren-Shunt) oder seltener ein mesenterico-cavaler H-Shunt. Bei den inkompletten Shunts kommt es zwar nur zu einer geringen Drucksenkung und einer höheren Thromboserate, aber die Enzephalopathierate ist deutlich geringer.

Notfalloperationen

Heute ist nur noch extrem selten eine Shunt-Operation unter Notfallbedingungen erforderlich, da die konservativen Therapiemöglichkeiten ganz im Vordergrund stehen. Sollte bei unbeherrschbarer Blutung dennoch eine Operation notwendig werden, ist mit einer sehr hohen Letalität zu rechnen. 

8. Cholelithiasis

8. Cholelithiasis

Die Cholezystolithiasis ist ein häufiger Befund, der mit dem Alter der Patienten zunimmt Allerdings verursachen die meisten Steine keine Symptome und bedürfen deshalb auch keiner Therapie.

Epidemiologie

15 bis 20 Prozent aller Menschen entwickeln Gallensteine. Bei den über 70jährigen sind vermutlich mehr als die Hälfte Steinträger. Jährlich werden ungefähr 200 000 Cholezystektomien vorgenommen.

Gallensteinarten

Es gibt drei Arten von Gallensteinen: Cholesterinsteine (75 %), schwarze Pigmentsteine (20 %) und braune Pigmentsteine (5 %). Cholesterinsteine bestehen zu über 80 Prozent aus Cholesterin und die schwarzen Pigmentsteine aus polymerisiertem Bilirubin. Die Cholesterin- und schwarzen Pigmentsteine entstehen, wenn sich die Zusammensetzung der Galle in einem physikalisch-chemischen Ungleichgewicht befindet. Relative Ungleichgewichte der Gallensäuren, Cholesterin und Lezithin wirken lithogen, weil Cholesterin oder Bilirubin dann nicht mehr so gut löslich sind. Braune Steine entstehen dagegen bei einer chronischen anaeroben Infektion der Gallengänge, indem bakterielle ?-Glucuronidasen ein Ungleichgewicht zwischen unkonjugiertem Bilirubin, Gallen- und Fettsäuren hervorrufen. Braune Steine sind damit immer indirekte Zeichen einer chronischen Entzündung der Gallenwege. Die Steinbildungen werden zusätzlich durch eine Stase in den Gallenwegen bzw. einer Motilitätsstörung der Gallenblase begünstigt, denn ohne Stase würden bereits die kleinen Präzipitate immer rasch aus der Gallenblase entfernt, bevor sie zu großen Steinen wachsen.

Prädisposition

Viele Steinträger weisen gemeinsame Charakteristika auf, so dass einige Faktoren zur Steinbildung zu prädisponieren scheinen: zunehmendes Alter, weibliches Geschlecht, Schwangerschaft, Adipositas, Familienanamnese, parenterale Ernährung, Diabetes mellitus, Entzündungen im Gallengangssystem und Störungen im entero-hepatischen Kreislauf nach Ileumresektion. 

Klinik

Die meisten Menschen sind asymptomatische Steinträger. Werden sie symptomatisch, so drückt sich dieses in einem postprandialen Druckgefühl, typischen Koliken oder einem schweren entzündlichen Schub aus. Obgleich es keine Symptome gibt, die absolut sicher nur durch das Steinleiden hervorgerufen werden, sind typische Symptome hinweisend auf ein Steinleiden. Dazu gehören Schmerzen im rechten Oberbauch oder Epigastrium mit oder ohne Ausstrahlung sowie kontinuierliche oder länger dauernden Schmerzen von mehr als einer Stunde. Die Schmerzen gehen häufig mit Übelkeit einher und treten immer wieder unter denselben Umständen auf. Die Symptome hängen dabei nicht nur von der direkten Affektion der Gallenblase durch das Steinleiden ab (Hydrops, Cholezystitis, Empyem), sondern auch von potentiellen Komplikationen wie Pankreatitis, Cholangitis, Perforation oder Gallensteinileus.

Akute Gallenkolik

Eine akute Kolik wird durch ein Spasmolytikum (z.B. N-Butylscopolamin bzw. Buscopan® i.-v.) behandelt, dass mit einem Schmerzmittel kombiniert wird. Hier haben sich Metamizol oder nicht-steroidale Antiphlogistika wie Diclofenac sehr bewährt. Selten sind Opioide wie Tilidin/Naloxon oder Buprenorphin erforderlich.

Postcholezystektomie-Syndrom

Nicht alle Symptome der Steinträger werden auch durch das Steinleiden verursacht, so dass die Patienten nach einer Cholezystektomie nicht immer beschwerdefrei werden. Die Restsymptome nach einer Cholezystektomie werden unter der Diagnose „Postcholezystektomie-Syndrom“ subsumiert. Sie sind selbst nach intensiver Diagnostik nicht immer bestimmten Erkrankungen zuzuordnen und vielfach ist die Behandlung frustran.

Diagnostik

Die primäre Diagnostik obliegt der Sonographie, die bei fast allen Steinleiden zu einer akkuraten Diagnose führt. Lediglich bei einem akuten Abdomen ist eine weitergehende bildgebende Diagnostik hilfreich. Bei entzündlichen Prozessen wird die Diagnose durch Laboruntersuchungen unterstützt.

Therapieoptionen

Bei einem Gallenblasensteinleiden gibt es nur für ausgewählte Patienten eine sinnvolle Alternative zur Cholezystektomie. Dafür käme die Stoßwellenlithotripsie oder medikamentöse Gallensteinauflösung mit Ursodeoxycholsäure oder Methyl-Butyl-Ether in Betracht, die jedoch unsicher im Effekt und zum Teil langwierig sind.

Steinauflösung

Die Steinauflösung mit Ursodeoxycholsäure führt bei kleinen reinen Cholesterinsteinen (<5 mm), funktionierender Gallenblase und nicht übergewichtigen Patienten zu sehr guten Erfolgen, wobei die Steine nach Absetzen der Medikamente mit einer Rate von etwa zehn Prozent pro Jahr innerhalb der nächsten fünf Jahre rezidivieren. In der Regel werden 8–12 mg/kg Körpergewicht Ursodeoxylcholsäure am Tag appliziert, um die Löslichkeit der Galle für das Cholesterin zu verbessern. Nach einigen Monaten gelingt so eine Steinauflösung. Eine frühere Methode zur rascheren Steinauflösung ist die direkte Instillation von durchschnittlich einem Liter Methyl-Butyl-Ether in die Gallenblase und den Gallenwegen, die heute aber als obsolet angesehen wird.

Extrakorporale Lithotripsie

Kurzzeitig wurde von einigen Zentren auch die Zertrümmerung von kleinen solitären Steinen (2 cm) befürwortet, wobei meistens eine zusätzliche Gabe von Gallensäuren empfohlen wird. Geeignete Patienten sollten eine funktionstüchtige Gallenblase haben und keine weitere Lebererkrankung oder Folgestörung durch das Steinleiden.

ERCP

Die endoskopische retrograde Cholangio-Pankreatikographie (ERCP) ist die Methode der Wahl, wenn der Verdacht auf eine Choledocholithiasis besteht. Bei diesem Eingriff können die Steine direkt extrahiert werden. Häufig wird eine Papillotomie vorgenommen, um den Galleabfluss zu erleichtern. Bei einer ungeklärten Stenose kann auch ein temporärer Stent eingelegt werden. Das wichtigste Risiko der ERCP ist ohne Zweifel die Pankreatitis. Daneben sind aber auch Blutungen aus der Papillotomie und freie oder gedeckte Perforationen bekannt. Nach einer ERCP sollte deshalb zunächst einige Tage abgewartet werden, ob sich eine Komplikation entwickelt, bevor eine elektive laparoskopische Cholezystektomie vorgenommen wird.

Operationsindikation

Aus den klinischen Verläufen ist bekannt, dass asymptomatische Steinträger in der Regel erst symptomatisch werden, bevor sie überhaupt eine biliäre Komplikation erleiden. Patienten mit einer Kolik entwickeln innerhalb eines Jahres in ein bis drei Prozent eine biliäre Komplikation, so dass bei symptomatischen Patienten die Cholezystektomie indiziert ist. Da eine symptomatische Cholezystolithiasis auch nach erfolgreicher konservativer Therapie sehr häufig rezidiviert, ist sie nach herrschender Lehrmeinung eine eindeutige Indikation zur Cholezystektomie. Lediglich Patienten mit hohem Operationsrisiko sollte eine konservative Therapie angeboten werden. Bei asymptomatischen Steinträgern beträgt das Risiko dagegen nur 0,1 bis 0,3 Prozent, so dass sie nicht operiert werden. Wenn ein Patient nach einer Kolik fünf Jahre beschwerdefrei war, dann gilt er wieder als asymptomatischer Patient. Patienten mit einer Porzellangallenblase (besonders mit fleckförmiger Verkalkung) sollten cholezystektomiert werden, weil das Risiko auf fünf bis sieben Prozent ansteigt, ein Gallenblasenkarzinom zu entwickeln.

Gallenblasenpolypen

Ungefähr zwei Prozent aller Menschen weisen Polypen in der Gallenblase auf, wobei darunter nur in fünf Prozent der Fälle Adenome sind. Das Risiko, ein Adenom oder gar ein Karzinom zu entwickeln, ist zwar sehr gering, steigt aber mit der Größe der Polypen. Eine kritische Grenze wird bei einem Zentimeter gesehen, so dass solche Polypen entfernt werden sollten. Ist der Polyp größer als zwei Zentimeter, wird sogar die offene Cholezystektomie empfohlen, weil ein Gallenblasenkarzinom nicht unwahrscheinlich ist. Multiple Polypen sind meistens keine Adenome sondern Cholesterolpolypen.

Prophylaktische Cholezystektomie

Die prophylaktische Cholezystektomie bei asymptomatischen Steinträgern zur Vermeidung von Steinkomplikationen oder eines Gallenblasenkarzinoms ist gegenwärtig nicht fundiert. Bisher sind keine verlässlichen Daten präsent, die definitiv nachweisen, dass ein langes Steinleiden zu einem Gallenblasenkarzinom führt. Hier liegt wahrscheinlich eher eine Koinzidenz vor.

Simultane Cholezystektomie

Es ist umstritten, ob bei einer geplanten Hemikolektomie rechts und gleichzeitiger asymptomatischer Cholezystolithiasis die Gallenblase simultan entfernt werden sollte. Es gibt Befürworter, die auf die relativ hohe Rate (20 %) von biliären Eingriffen innerhalb der nächsten fünf Jahre hinweisen, wenn die simultane Cholezystektomie nicht vorgenommen wird. Bei einer symptomatischen Cholezystolithiasis besteht sicher eine klare Operationsindikation. Bei asymptomatischen Patienten lohnt es sich, die Gallenblase intraoperativ sehr sorgfältig zu betrachten und sie bei einem Zystikusstein oder chronisch-entzündlichen Veränderungen zu entfernen. Bei gefäßchirurgischen Eingriffen an der Aorta wird in dieser Situation aber von einer Cholezystektomie abgeraten.

Akute Cholezystitis

Eine akute Cholezystitis wird durch einen Verschluss des Ductus cysticus hervorgerufen mit konsekutiver Hyperämie, Ödem und bakterieller Besiedlung. Lediglich bei ungefähr fünf Prozent ist kein Stein nachweisbar, der den Ductus cysticus verschließt (akalkulöse Cholezystitis). Die Patienten klagen über starke rechtsseitige Oberbauchschmerzen, die sich bis zum klinischen Bild eines akuten Abdomens verstärken können. Ein isolierter Druckschmerz über der Gallenblase (Murphy-Zeichen) ist sehr sensitiv. Es sollte beachtet werden, dass sich die Beschwerden auch bessern, wenn die entzündete Gallenblase gangränös wird. Die Entzündung ist in der Sonographie eindeutig und gut diagnostizierbar, wenn eine Dreischichtung der Gallenblase und Flüssigkeitssaum nachweisbar sind. Die alleinige sonographische Verdickung der Gallenblasenwand ist nicht beweisend. Wird eine akute Cholezystitis diagnostiziert, dann sollte die Gallenblase innerhalb von 72 Stunden entfernt werden. Die Konversionsrate ist zwar mit 15 bis 20 Prozent relativ hoch, aber die gesamte Komplikationsrate ist geringer, als wenn die Cholezystektomie einige Wochen später vorgenommen wird.

Operationszeitpunkt

Bei der akuten Cholezystitis wird darüber diskutiert, welches der optimale Zeitpunkt zur Operation ist: direkt als Notfall, nach mehrtägiger antibiotischer Therapie oder später im entzündungsfreien Intervall. Die Ergebnisse sind bei allen drei Regimen gleich gut. Wird nach vier Wochen im entzündungsfreien Intervall operiert, dann erhöhen sich die Kosten für den weiteren stationären Aufenthalt. Außerdem kann wegen einer Gangrän oder Perforation dennoch eine Notoperation unter deutlich schlechteren Bedingungen erforderlich werden. Für eine rasche Operation innerhalb von drei Tagen nach dem Einsetzen des Schmerzes spricht, dass sich die lokale Entzündungsreaktion häufig noch nicht in die Umgebung ausgebreitet hat. Zugleich verhindert die frühe Resektion potentielle Komplikationen wie die Gangrän (3–30 %) oder die seltenere Perforation (2 %), die mit einer besonders hohen Letalität (10–25 %) einhergeht. Ungünstiger werden die operativen Bedingungen, wenn erst nach einer Woche operiert wird, denn dann bestehen ein Ödem und eine Hyperämie im gesamten Operationsgebiet. Im eigenen Vorgehen wird immer eine sofortige antibiotische und analgetische Therapie eingeleitet und möglichst sofort oder am darauffolgenden Tag operiert.

Postoperative Cholezystitis

Bei einigen Patienten tritt postoperativ eine Cholezystitis auf, die nicht immer an ein Steinleiden gebunden ist (akalkulöse Cholezystitis). Prädisponierende Faktoren scheinen eine arterielle Hypotension, Hypoxämie, Dehydratation, Anämie und länger andauernde parenterale Ernährung zu sein. Deshalb sind Entzündungen der Gallenblase bei Intensivpatienten nicht ungewöhnlich, die zugleich kardial und respiratorisch insuffizient sind.

Choledocholithiasis

Bei asymptomatischen Gallenblasensteinträgern beträgt die Prävalenz an Gallenwegssteinen fünf bis zehn Prozent, die auf zehn bis 20 Prozent zunimmt, wenn der Patient symptomatisch wird. Steine in den Gallenwegen sollten vermutet werden, wenn in der Sonographie die Gallenwege erweitert sind, Stauungsparameter (AP, GGT, Bili) erhöht sind oder eine Cholangitis vermutet wird. Bei unklarem Befund kann eine Endosonographie oder MRCP helfen, die Diagnose zu bestätigen. Besteht der Verdacht auf Steinen in den Gallenwegen, dann ist eine ERC indiziert, weil damit die Gallenwege direkt saniert werden können. Selbst bei asymptomatischen Steinträgern wird die endoskopische Therapie empfohlen.

Synchrone Choledocholithiasis

Liegen gleichzeitig Steine in der Gallenblase und dem Gallengang vor, so werden beide Lokalisationen saniert. Dazu eignet sich neben der Cholezystektomie die simultane Choledochusrevision oder die präoperative ERCP. Unter elektiven Bedingungen wird die ERCP bevorzugt, weil die potentiellen Nebenwirkungen geringer sind. Die Cholezystektomie wird später vorgenommen. Wird bei einer konventionellen Notfalloperation eine Choledocholithiasis vermutet, wird intraoperativ der Gallengang geröntgt und bei einem positiven Befund der Choledochus revidiert. Bei einer laparoskopischen Operation hängt es sehr von der Erfahrung des Operateurs ab, ob er sich an eine laparoskopische Revision der Gallengänge wagt. Im Zweifelsfall sollte hier auf die postoperative ERCP zurückgegriffen werden. Ungefähr sechs Wochen nach der Sanierung der Gallenwege sollte die Gallenblase entfernt werden.

Akute Cholangitis

Eine akute Cholangitis bei einer Obstruktion der Gallenwege ist eine lebensbedrohliche Krankheit. Sie äußert sich durch Fieber, Bauchschmerzen und einem Ikterus (Charcot-Trias). Die Wiederherstellung des Galleabflusses und antibiotische Behandlung sind die Fundamente der dringlichen Therapie, so dass eine sofortige ERC indiziert ist.

Cholezystektomie bei Zirrhose

Bei einer fortgeschrittenen Zirrhose sollte eine Cholezystektomie nur erwogen werden, wenn eine lebensbedrohliche Komplikation nachweisbar ist. Die Morbidität und Mortalität ist bei diesen Patienten sehr hoch (50 %) und deutlich höher als bei einer portocavalen Shunt-Anlage. In diesen Situationen kann durchaus eine subtotale Cholezystektomie erwogen werden, bei der die Hinterwand der Gallenblase im Leberbett verbleibt und der Ductus cysticus von innen mit einer Naht verschlossen wird.

Schwangerschaft

Da sich während der Schwangerschaft bei etwa fünf Prozent aller Frauen eine Cholelithiasis ausbildet, stellen sich nicht wenige zur Therapie vor. Asymptomatische Patientinnen werden natürlich nicht operiert. Auch Gallenkoliken können gut konservativ behandelt werden. Allerdings wird nach der Entbindung häufig eine Cholezystektomie erforderlich. Die Indikation zur laparoskopischen Cholezystektomie im ersten oder zweiten Trimenon sollte deshalb immer kritisch gestellt werden. Dabei sollte der intraoperative Druck nicht über 14 mmHg steigen und der Fetus überwacht werden.

9. CCE

Cholezystektomie

Die Cholezystektomie ist die Therapie der Wahl, um das Gallenblasensteinleiden zu beseitigen und weitere Steinbildungen zu verhindern. Die laparoskopische Cholezystektomie wird in über 90 Prozent aller Fälle erfolgreich durchgeführt. Die Konversionsrate beträgt fünf bis acht Prozent.

Laparoskopische Cholezystektomie

Es gibt zwei verschiedene Grundpositionen, um die Operation durchzuführen. Bei der französischen Stellung steht der Operateur perineal zwischen den gespreizten Beinen, während er bei der amerikanischen Stellung auf der linken Seite des Patienten steht. Die Trokarhülsen werden in Abhängigkeit vom Zugang platziert. Bei allen wird periumbilikal die erste Hülse für die Kamera eingebracht. Durch eine Hülse an der rechten Flanke wird die Gallenblase gefasst und nach kranial über die Leber hinweg gezogen, so dass das Lig. hepatoduodenale leicht eingesehen wird. Nun werden zwei weitere Arbeitshülsen für den Operateur eingeführt. Persönlich wird das amerikanische Vorgehen bevorzugt, weil der Zugang zum Ligieren der Strukturen im Calot-Dreieck optimaler ist. Dazu werden die Hülsen subkostal rechts (5 mm) und im rechten Epigastrium (10 mm) eingebracht.

Calot-Dreieck

Das Calot-Dreieck wird besser einsehbar, wenn das Infundibulum nach lateral gezogen wird. Die Dissektion des Ductus cysticus sollte immer am Übergang zur Gallenblase beginnen. Es gelingt dann rasch den Ductus cysticus aufzufinden und mit einem Häkchen zu umfahren. Erst wenn die Anatomie zur Zufriedenheit des Operateurs geklärt und der Übergang von der Gallenblase zum Ductus cysticus dargestellt ist, wird der Ductus cysticus ligiert und durchtrennt. Die meistens kranial liegende A. cystica wird ebenfalls nahe der Gallenblase lokalisiert und geclippt. Bei einer frühen Aufteilung der A. cystica sind die Arterien an der Gallenblasenwand so zart, dass sie manchmal mit Elektrokoagulation einfach durchtrennt werden. Danach wird die Gallenblase aus dem Leberbett herausgeschält. Wenn in der richtigen Schicht disseziert wurde, dann dürften Blutungen allenfalls am Rand auftreten. Hier können sie mit Elektrokoagulation gut versorgt werden.

Transvaginale Cholezystektomie

Um sichtbare Inzisionen und Verletzungen des Faszienskeletts zu vermeiden, kann bei ausgewählten Patienten auch eine transvaginale Cholezystektomie vorgenommen werden. Über einen 5-mm-Zugang am Nabel wird eine Kamera eingebracht und das Becken inspiziert. Durch das hintere Scheidengewölbe werden dann eine 10-mm-Kamera und 5-mm-Halteinstrument in den Situs platziert. Der Chirurg übernimmt die Operation durch den Nabelzugang. Die sonstigen Schritte sind natürlich mit der laparoskopischen Operation vergleichbar, aber technisch schwieriger. Statt des vaginalen Zuganges können die beiden Instrumente auch über Inzisionen im Bereich der Schambehaarung eingebracht werden, wenn nur das kosmetische Problem im Vordergrund stehen sollte. Eine weitere alternative Methode ist die Single-Port-Methode, bei der durch den Nabel ein spezieller Port eingesetzt wird, über den drei Instrumente eingebracht werden können. Auch bei diesem Verfahren werden die grundlegenden laparoskopischen Techniken umgesetzt, allerdings unter erschwerten Bedingungen.

Gallengangsverletzung

Direkt nach Einführung der laparoskopischen Methode wurde besonders häufig über Verletzungen des Gallenganges berichtet. Bei ungeklärten anatomischen Verhältnissen oder unübersichtlichen Situationen wurde der vermeintliche Ductus cysticus ligiert und durchtrennt. In einigen Fällen wurde er durch thermische Einflüsse geschädigt. Nach Überwindung der Lernphase wurden solche Verletzungen deutlich seltener. Eine Schädigung der Gallenwege sollte unbedingt vermieden werden, weil sie zu einer ausgeprägten Langzeitmorbidität führt, selbst wenn die Folgen der Schädigung durch eine direkte Naht des Gallenganges oder durch eine biliodigestive Anastomose zunächst gemildert werden. Bei jedem ungewöhnlichen postoperativen Verlauf mit Galleaustritt oder zunehmenden Ikterus sollte an eine Verletzung der Gallengänge gedacht und eine unverzügliche Diagnostik eingeleitet werden. Die Reparatur sollte möglichst von Chirurgen vorgenommen werden, die in der biliären Chirurgie besonders erfahren sind.

Konventionelle Cholezystektomie

Die konventionelle Operation unterscheidet sich nicht vom laparoskopischen Eingriff, außer dass mit anderen Instrumenten gearbeitet wird. Auch hierbei wird vorzugsweise das Calot-Dreieck präpariert sowie die entscheidenden Strukturen identifiziert und unterbunden. Manchmal ist die Gallenblase aufgrund einer chronischen Entzündung stark im Leberbett verschwielt, so dass sie ohne eine Verletzung des Leberparenchyms nicht vollständig entfernt werden kann. In diesen Fällen ist es ratsam, die Hinterwand im Leberbett zu belassen und die zurückbleibende Mukosa mit Elektrokoagulation zu verschorfen. Kann das Calot-Dreieck zu Beginn der Operation nicht leicht präpariert werden, dann ist es empfehlenswert, die Gallenblase zunächst aus dem Leberbett herauszulösen. Danach gelingt es meistens den Ductus cysticus und Ductus choledochus zu lokalisieren. Ist die anatomische Situation immer noch nicht geklärt, dann sollte unverzüglich eine Cholangiographie durch die Gallenblase vorgenommen werden.

Akute Cholezystitis

Bei einer akuten Cholezystitis ist die Gallenblase meistens prall gefüllt, ödematös und hyperämisch. Sie ist deshalb nicht gut zu greifen und die Manipulation ist manchmal schwierig. Häufig sind die entzündlichen Veränderungen aber auf die Gallenblase beschränkt und haben noch nicht auf das Calot-Dreieck übergegriffen, so dass es übersichtlich dargestellt und ohne Gefahr disseziert werden kann. Aufgrund der Gewebeverhältnisse ist mit vielen kleinen Blutungen zu rechnen, die keine optimale Sicht gewinnen lassen. In solchen Situationen ist ein erfahrener Chirurg gefragt, der durch sorgfältige Koagulation oder sonstige blutstillende Maßnahmen die Gallenblase in der richtigen Schicht entfernt.

Drainagen

Einige Chirurgen legen nach einer Cholezystektomie routinemäßig eine Drainage in das Forman Winslowii ein, um eine Blutung oder Gallenfistel zu erkennen und das Sekret abzuleiten. In mehreren randomisierten Studien wurde hinreichend belegt, dass eine Drainage keine Vorteile bringt. Nach einer unkomplizierten Operation ist sie deshalb nicht indiziert, sondern lediglich bei einer Blutungsneigung oder sonstigen individuellen Risiken.

Blutungen

Wenn es aus dem Rand des Gallenblasenbettes blutet, kann die Blutung gut mit monopolarem Strom gestoppt werden. Blutungen aus der Tiefe des Gallenblasenbettes sollten aber keinesfalls unkritisch mit monopolarem Strom gestillt werden, weil die Gefahr besteht, dass die thermische Energie das Leberparenchym zerstört und dadurch die Blutung verstärkt. Vielfach reicht es aus, die Blutungsquelle zwischen den beiden Branchen eines bipolaren Koagulationsinstrumentes zu platzieren. Der Strom fließt dann von einer Elektrode durch das Parenchym zur anderen Elektrode und koaguliert das durchströmte Gewebe. Manchmal ist der Argon-Beamer hilfreich, um eine diffuse Blutung aus dem Gallenblasenbett zu stillen. Ist dieser nicht verfügbar, dann kann die normale Elektrofulguration mit einer Kugelelektrode eingesetzt werden.

Intraoperative Cholangiographie

Vor der Ära der laparoskopischen Cholezystektomie wurde bei jeder Operation das Gallengangsystem röntgenologisch dargestellt, um eine Choledocholithiasis auszuschließen, ungeachtet eines konkreten klinischen Verdachtes. Obwohl es bereits damals kritische Stimmen über die Notwendigkeit der routinemäßigen Cholangiographie gab, verzichten erst heute die meisten Kliniken auf eine unselektierte Röntgenaufnahme. Nur Patienten, bei denen anamnestische, klinische, sonographische oder laborchemische Hinweise auf eine Choledocholithiasis vorliegen, werden präoperativ gezielt untersucht oder intraoperativ geröntgt. Die Cholangiographie ist eine sehr wertvolle Methode und bei allen unklaren anatomischen Verhältnissen zu empfehlen, bevor wichtige Strukturen durchtrennt werden. Bei der Röntgendarstellung sollte die Einmündungsstelle in das Duodenum und das gesamte intrahepatische Gallengangsystem abgebildet werden. Dadurch können einerseits ein guter Abfluss in das Duodenum dokumentiert und andererseits alle Gallengänge auf Stenosen oder Kontrastmittelaussparungen überprüft werden. Wenn ein rascher Abfluss des Kontrastmittels in das Duodenum nicht gesichert werden kann und ein präpapilläres Konkrement oder Sphinkterspasmus vermutet wird, dann darf der Effekt von intraoperativen Opioiden auf die Papille nicht vergessen werden.

Choledochusrevision

Wird bei der intraoperativen Cholangiographie der Verdacht auf ein intraduktales Konkrement bestätigt, dann wird der Choledochus vorsichtig disseziert und inzidiert, ohne dabei die Hinterwand zu verletzen. Über zwei Haltefäden wird der supraduodenale Choledochus bei der weiteren Manipulation offen gehalten. Die Konkremente werden mit einer Fasszange oder einem Fogarty-Katheter entfernt und danach das Gallengangsystem gespült. Abschließend wird eine T-Drainage eingelegt und durch eine erneute Cholangiographie sowohl die Steinfreiheit als auch die Dichtigkeit der Choledochotomie überprüft und dokumentiert. Bei einem weiten Gang und sehr leichtem Abfluss, insbesondere nach Papillotomie, wird auf eine T-Drainage verzichtet.

Transduodenale Papillotomie

In äußerst seltenen Fällen, wenn aus technischen Gründen ein endoskopisches Verfahren nicht möglich ist, wird bei einem inkrustierten präpapillären Konkrement oder ausgeprägter Papillenstenose die Indikation zur transduodenalen Papillotomie gestellt. Dazu wird die Papille über eine Sonde lokalisiert, die durch den Choledochus vorgeschoben wurde. Eine Duodenotomie wird direkt über der Papille angelegt. Die Papillotomie wird zwischen zehn und 12 Uhr vorgenommen, weil in diesem Bereich die Verletzung von Gefäßen und des Ductus pancreaticus weitgehend ausgeschlossen ist. Die Inzision der Papille erfasst die Duodenalwand und den gesamten Sphinkterapparat, bis der Choledochus klafft. Die Inzisionslänge kann dabei bis zu drei Zentimeter betragen. Die Papillotomie wird mit blutstillenden Nähten gesichert, wobei durch eine Sonde sichergestellt werden sollte, dass der Ductus pancreaticus nicht eingeengt wird, der normalerweise bei fünf Uhr gefunden wird. 

Intraoperative Komplikationen

Zu den häufigsten intraoperativen Komplikationen gehört wahrscheinlich die unbeabsichtigte Eröffnung der Gallenblase. Solange lediglich Galle austritt, ist das unproblematisch, weil durch Spülen und Absaugen keine Folgeschäden zu erwarten sind. Anders ist die Situation, wenn Gallensteine verloren gehen, denn hieraus kann sich ein Abszess entwickeln. Verlorene Gallensteine sollten deshalb möglichst geborgen werden. Wird ein kleiner Stein nicht gefunden, dann sollte dieser Sachverhalt im Operationsbericht dokumentiert werden. Intraoperative Blutungen treten unter elektiven Bedingungen relativ selten auf und werden fast immer laparoskopisch kontrolliert. Verletzungen der Gallenwege sind selten und müssen beim Ersteingriff repariert werden, wenn sie intraoperativ entdeckt werden.

Konversion

Wie bei allen anderen laparoskopischen Eingriffen ist die Konversion zum offenen Vorgehen niemals als eigenständige Komplikation anzusehen, sondern als Ausdruck dafür, dass der Operateur glaubt, den Eingriff nicht mit laparoskopischen Mitteln optimal durchführen zu können. Der Operateur sollte den Entschluss zur Konversion nicht erst nach einer intraoperativen Komplikation treffen, sondern bevor er sich in eine schwierige Situation manövriert. In Abhängigkeit vom Situs und der persönlichen Erfahrung ist eine frühzeitige Konversion besser als eine risikoreiche, zeitaufwendige und quälende Operation, die dann in einer Katastrophe endet.

Postoperative Komplikationen

Neben den seltenen Wundinfektionen und Nachblutungen treten auch Gallenfisteln aus akzessorischen kleinen Gängen oder dem Ductus cysticus auf. Sie äußern sich bei liegender Drainage über galligen Abfluss oder durch ein sonographisch nachgewiesenes Biliom, in das interventionell ein Katheter eingelegt wird. Diese Fisteln sistieren meistens spontan, wenn der Abfluss über den Choledochus gewährleistet ist. Bessert sich die Situation nicht nach ein bis zwei Tagen, dann sollte bei Verdacht auf eine Abflussstörung eine ERCP veranlasst werden. Meistens kann durch eine Stent-Einlage der Abfluss verbessert und die Leckage passiert werden.

Nachbehandlung

Eine Magensonde ist nicht erforderlich. Nach einer laparoskopischen Cholezystektomie kann der Patient am Operationstag flüssig und spätestens am nächsten Morgen normal ernährt werden. Zu diesem Zeitpunkt ist der Patient voll mobilisiert, benötigt keine Infusionen mehr und die orale Schmerztherapie ist in der Regel ausreichend. Nach konventioneller Resektion verzögert sich die Rekonvaleszenz um ungefähr ein bis zwei Tage.

10. Gallenblasenkarzinom

10. Gallenblasenkarzinom

Das Gallenblasenkarzinom ist selten und wird häufig zufällig nach einer Cholezystektomie oder in einem sehr fortgeschrittenen Zustand diagnostiziert.

Epidemiologie

Besonders männliche Patienten mit großen Gallensteinen (>3 cm) haben ein höheres Risiko (10fach), ein Gallenblasenkarzinom zu entwickeln.

Klinik

Die Beschwerden sind in einem frühen Tumorstadium unspezifisch und vielfach von einem gleichzeitigen Steinleiden bestimmt. Im fortgeschrittenen Stadium machen die Tumoren durch Schmerzen oder Druckgefühle im rechten Oberbauch oder einem beginnenden Ikterus auf sich aufmerksam. Manchmal ist bei schlanken Patienten auch eine Resistenz palpabel.

Diagnostik

Die Sonographie äußert bei diesen Tumoren bereits den Verdacht. Das gesamte Ausmaß der Tumorausdehnung wird dann durch weitere Bildgebung genauer spezifiziert.

Ausbreitung

Beim Gallenblasenkarzinom wird zunächst der Lymphknoten im Bereich des Ductus cysticus befallen, danach die Lymphknoten um den Choledochus. Sind Lymphknotenmetastasen in Richtung auf den Leberhilus nachweisbar, dann kann davon ausgegangen werden, dass der normale Lymphabfluss bereits durch Lymphknotenmetastasen blockiert ist. 

TNM der Gallenblase

Das T-Stadium entspricht der Tiefenausdehnung des Tumors.

T1-Stadium Tumor infiltriert Mukosa (T1a) oder Muskulatur (T1b)
T2-Stadium Tumor infiltriert perimuskuläres Bindegewebe
T3-Stadium Tumor infiltriert über Serosa, ein Organ und/oder Leber
T4-Stadium Tumor mit Ausbreitung in V. porta, A. hepatica oder mehr als 2 Organe

Das N-Stadium entspricht der Ausbreitung entlang der Lymphknoten.

N0-Stadium Keine Lymphknotenmetastasen
N1-Stadium Regionäre Lymphknotenmetastasen

Das M-Stadium entspricht der Fernmetastasierung.

M0-Stadium Keine Fernmetastasen
M1-Stadium Fernmetastasen

Spezielle Gegebenheiten werden in der TNM-Formel durch Suffixe angegeben:
c - Klinisches Stadium
p - histologisch gesichertes Stadium
y - Stadium während oder nach onkologischer Vorbehandlung
r  - Stadium eines Rezidivtumors
m - multifokale Läsionen

Operationsindikation

Bei jedem Gallenblasenkarzinom besteht eine Indikation zur Überprüfung der Resektabilität, weil es keine andere kurative Therapie gibt. Beim nicht resektablen fortgeschrittenen Karzinom ist eine geeignete palliative Therapie einzuleiten.

Operation

Beim operablen Gallenblasenkarzinom wird die sogenannte radikale Cholezystektomie empfohlen. Es handelt sich dabei um eine Cholezystektomie mit einem drei bis vier Zentimeter großen Leberanteil des Gallenblasenbettes. Außerdem werden die Lymphknoten im Lig. hepatoduodenale entfernt. Bei ausgedehnter Lymphknotenmetastasierung sollte allerdings von einer Ausdehnung der Resektion Abstand genommen werden, weil die Ergebnisse selbst nach radikalen Eingriffen sehr schlecht sind. Das Gallenblasenkarzinom ist häufig sehr weit fortgeschritten, so dass eine Cholezystektomie nur vorgenommen wird, wenn die Gallenblase leicht entfernbar ist.

Intraoperativer Verdacht

Bei einigen Patienten, die zur routinemäßigen Cholezystektomie anstehen, wird intraoperativ der Verdacht auf ein Gallenblasenkarzinom geäußert. Wird der Verdacht in einer Schnellschnittuntersuchung bestätigt und liegt lediglich ein T1-Karzinom vor, dann werden nur noch die Lymphknoten entfernt. Bei einem T2-Stadium wird die zusätzliche Leberresektion im Gallenblasenbett mit systematischer Lymphadenektomie empfohlen.

Postoperative Bestätigung

Wird in der postoperativen Histologie zufällig ein Gallenblasenkarzinom entdeckt, wird in der gleichen Weise vorgegangen. Bei einem T1-Stadium ist die alleinige Cholezystektomie ausreichend.

Laparoskopische Cholezystektomie

Wird bei einer unkomplizierten Operation ohne Eröffnung der Gallenblase bei der postoperativen Histologie ein T1-Stadium diagnostiziert, dann ist keine weitere Therapie erforderlich. Bei allen anderen Stadien wird wie oben beschrieben nachreseziert. Zusätzlich werden alle Trokarinzisionen reseziert.

Adjuvante Therapie

In jüngster Zeit weisen einige randomisierte Studien auf einen Benefit der Chemotherapie nach kurativer Resektion von T2-/T3-Tumoren hin. T1- und T4-Tumore scheinen nicht zu profitieren.

Palliative Situation

Ist es aufgrund des tumorösen Leidens zu einem Ikterus gekommen und erscheint dieser nicht kurativ behandelbar, dann sollten die Gallengänge abgeleitet werden, weil nicht drainierte Segmente nach einigen Wochen atrophieren. Während sich früher zur Ableitung die operativen Verfahren anboten, sind heute die interventionellen Verfahren zu empfehlen, weil sie bei geringer Morbidität zu vergleichbaren Ergebnissen führen. Inwieweit eine spezifische onkologische Therapie hilfreich ist, ist gegenwärtig ungeklärt

11. Gallengangstumor

11. Gallengangstumoren

Die Beschwerden der Patienten sind unspezifisch und bei kleineren Tumoren nicht verwertbar. Häufig tritt im weiteren Verlauf ein Ikterus aufgrund des Gallengangstaus auf mit nachfolgender Cholangitis.

Diagnostik

Die Schnittbildverfahren wie Sonographie, CT und MRT haben die Aufgaben, die Höhe der Läsion und das Ausmaß zu spezifizieren sowie eine Infiltration in die Gefäße, Metastasen und eine Atrophie einzelner Leberabschnitte auszuschließen. Die Darstellung der Gallenwege proximal einer Stenose gelingt durch eine perkutane transhepatische Drainage. Die ERCP kann zwar den distalen Abschnitt gut abbilden, zugleich werden aber auch Bakterien verschleppt, die eine akute Cholangitis verursachen können.

Bismuth-Corlette-Einteilung

Neben dem TNM-Stadium werden die Gallengangstumoren heute bevorzugt nach Bismuth-Corlette eingeteilt. Beim Typ I reicht der Tumor bis zur Hepatikusgabel, beim Typ II ist die Gabel befallen und beim Typ III reicht der Tumor in den rechten oder linken Ductus hepaticus hinein.

Ausbreitung

Die Gallengangstumore breiten sich sowohl nach distal als auch nach proximal entlang der Gallenwege und der Nervenscheiden aus. Lymphogen metastasieren sie primär extrahepatisch in das Lig. hepatoduodenale. Danach werden erst die Lymphknoten an den Sammelstellen im Bereich des Pankreaskopfes, Duodenums und der kleinen Magenkurvatur befallen. Eine Infiltration in das perineurale Gewebe und das Pankreas sind prognostisch besonders ungünstig.

Operationsvorbereitung

Bei einem gestauten Gallengang kann erwogen werden, den Tumor zu passieren und mit einem Stent zu überbrücken. Dazu sollten aber keinesfalls Metall-Stents verwendet werden, sondern nur die üblichen Plastik-Stents. Zu berücksichtigen ist, dass durch die Manipulation ein erhöhtes Infektionsrisiko der gestauten Gallenwege eintreten kann. Als bessere Alternative bieten sich die perkutanen hepatischen Zugänge an, weil sie zugleich eine optimale Darstellung der proximalen Gallengänge ermöglichen.

TNM der extrahepatischen proximalen Gallengänge

Das T-Stadium entspricht der Tiefenausdehnung des Tumors.

  Proximaler Tumor Distaler Tumor
T1-Stadium Tumor infiltriert den Gallengang Tumor infiltriert den Gallengang
T2-Stadium Tumor infiltriert jenseits des Ganges (a) oder in das Leberparenchym (b) Tumor infiltriert jenseits des Gallengangs
T3-Stadium> Tumor infiltriert einseitig die Pfortadergefäße oder Leberarterien Tumor infiltriert in andere Organe
T4-Stadium Tumor infiltriert Hauptstamm der Pfortader oder beide Äste Tumor infiltriert den Truncus coeliacus oder A. mesenterica sup.

Das N-Stadium entspricht der Ausbreitung entlang der Lymphknoten.

N0-Stadium Keine Lymphknotenmetastasen
N1-Stadium Regionäre Lymphknotenmetastasen

Das M-Stadium entspricht der Fernmetastasierung.

M0-Stadium Keine Fernmetastasen
M1-Stadium Fernmetastasen

Spezielle Gegebenheiten werden in der TNM-Formel durch Suffixe angegeben:
c - Klinisches Stadium
p - histologisch gesichertes Stadium
y - Stadium während oder nach onkologischer Vorbehandlung
r  - Stadium eines Rezidivtumors
m - multifokale Läsionen

Operationsindikation

Bei allen Gallengangstumoren sollte die Operation erwogen werden, weil sie der einzige kurative Ansatz ist. Bei nicht-kurablem Leiden ist ein geeigneter Weg der Galleableitung zu wählen. Dazu eignen sich eine Hepatikojejunostomie mit dem linksseitigen Gallengangsystem, Stents oder transhepatische Ableitungen.

Leber

Anatomie der Leber

TNM der extrahepatischen distalen Gallengänge

Das T-Stadium entspricht der Tiefenausdehnung des Tumors.

T1-Stadium Tumor infiltriert den Gallengang
T2-Stadium Tumor infiltriert jenseits des Ganges
T3-Stadium Tumor infiltriert in andere Organe
T4-Stadium Tumor infiltriert den Truncus coeliacus oder die A. mesenterica superior


Das N-Stadium entspricht der Ausbreitung entlang der Lymphknoten.

N0-Stadium Keine Lymphknotenmetastasen
N1-Stadium Regionäre Lymphknotenmetastasen


Das M-Stadium entspricht der Fernmetastasierung.

M0-Stadium Keine Fernmetastasen
M1-Stadium Fernmetastasen


Spezielle Gegebenheiten werden in der TNM-Formel durch Suffixe angegeben: 
c - Klinisches Stadium
p - histologisch gesichertes Stadium
y - Stadium während oder nach onkologischer Vorbehandlung
r  - Stadium eines Rezidivtumors
m - multifokale Läsionen

Operation

Als Standardverfahren wird die En-bloc-Resektion mit Entfernung aller Lymphknoten im Lig. hepatoduodenale und eventuell der retroduodenalen Lymphknoten angesehen. Durch eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung sollte sichergestellt werden, dass der distale Ductus choledochus tumorfrei ist. Breitet sich das Tumorgeschehen sehr weit nach distal aus, ist eventuell eine partielle Duodeno-Pankreatektomie angezeigt, wenn damit eine Kuration erreicht werden kann. Zu bedenken ist hierbei die deutlich erhöhte Morbidität. Hat der Tumor die Hepatikusgabel befallen, dann umfasst die Resektion auch die rechten drei Lebersektoren. Die Trisektorektomie rechts wird als Regeleingriff vorgenommen, weil der linke Hepatikusast deutlich länger ist und dadurch häufiger R0-Resektionen erreichbar sind. Erst mit diesem sehr ausgedehnten Operationsverfahren wurde die sehr schlechte Prognose verbessert. Von einigen sehr erfahrenen Leberchirurgen wird durchaus auch die Indikation zur Lebertransplantation gestellt. 

Rekonstruktion

Die Rekonstruktion ist heute weitgehend auf eine Hepatikojejunostomie festgelegt. Bei den Gallengängen erster Ordnung werden die Gallengänge direkt mit dem Jejunum vernäht. Bei den Gallengängen zweiter Ordnung werden diese zunächst zusammengefasst und dann abgeleitet. Intraoperativ kann eine intraluminale Drainage für sechs bis acht Wochen implantiert werden. Sie ist bei einer postoperativen Untersuchung der Anastomosenregion hilfreich und gestattet eine Intervention über einen Katheter zur eventuellen Ballondilatation. Außerdem entlastet sie vorübergehend die gestauten Gallengänge und vermindert möglicherweise damit eine Insuffizienz. Die ausgeleitete Dünndarmschlinge wird bevorzugt an der ventralen Bauchdecke fixiert, so dass bei eventuellen späteren Problemen der Anastomose dieser Dünndarmabschnitt punktiert werden kann. Darüber könnte dann ein Draht vorgeschoben und die Anastomose mit einem Ballon dilatiert werden.

Multimodale Therapie

Insgesamt sind die Ergebnisse der Chemo-/oder Radiotherapie bei den Tumoren des Gallenwegsystems nicht überzeugend und zukünftige Studien werden klären müssen, ob ein multimodales Vorgehen sinnvoll ist. Eine neoadjuvante oder adjuvante Chemotherapie ist nicht etabliert. In palliativen Situationen ist eine Chemotherapie mit Cisplatin und Gemcitabin zu empfehlen. 

Prognose

Die Prognose ist bei Tumoren der Gallenwege insgesamt sehr unbefriedigend. Es wird je nach Zentrum und Tumorstadium von einer 5-Jahres-Überlebensrate von fünf bis 50 Prozent gesprochen. Beim Gallenblasenkarzinom ist lediglich im Stadium T1a bzw. Tis mit einer günstigen Prognose zu rechnen.

{/tab}

Stomata

1. Indikation

1. Indikation und Vorbereitung

Bei einigen Patienten mit fortgeschrittenem Tumorleiden, Beckenerkrankungen oder perianalen Infektionen wird gelegentlich ein künstlicher Darmausgang erforderlich. Aufgrund der physiologischen, psychologischen und sozialen Folgen dieser Maßnahme, sollte die Indikation immer gut abgewogen werden, auch wenn die modernen Versorgungssysteme relativ komfortabel sind und das soziale Leben nur gering einschränken. Unerwünschte Ereignisse, wie das Gluckern und Plätschern beim unkontrollierbaren Stuhlgang während eines festlichen Banketts oder eine plötzliche Undichtigkeit des Stomabeutels mit massiver Geruchsbelästigung oder Verschmutzung der Kleider sind Erlebnisse, die beim Patienten und seiner sozialen Umgebung als unangenehm im Gedächtnis bleiben. Alle sinnvollen Alternativen zu einem Stoma sollten deshalb vorher abgeschätzt werden.

Aufklärung

Neben der sorgfältigen Indikationsstellung wird der Patient vor der elektiven Anlage eines Stomas sehr ausführlich über den Nutzen, die Folgen und Risiken aufgeklärt. Dabei hat es sich bewährt, eine Stomatherapeutin in diese Gespräche einzubinden, um die primären Befürchtungen des Patienten abzubauen, die persönliche Auseinandersetzung mit einem Stoma zu erleichtern und mit der postoperativ tätigen Bezugsperson vertraut zu werden. Zusätzliche begleitende Literatur für den Patienten ist ebenfalls hilfreich. Der Patient wird dadurch bereits präoperativ mit den technischen Details des Versorgungssystems vertraut gemacht und beginnt mit den ersten praktischen Übungen. Dieses erleichtert den postoperativen Umgang.

Lokalisation

Neben der Motivierung des Patienten hängt das gesamte Ergebnis wesentlich von der optimalen Lokalisation des Stomas und exakten Durchführung der Operation ab. Bereits präoperativ wird die optimale Lokalisation des Stomas festgelegt. In Notfällen kann es äußerst schwierig sein, die beste Stomalokalisation zu finden. In elektiven Situationen wird die Stomaplatzierung im Liegen, Sitzen und Stehen getestet. Eventuelle Narben sind dabei genauso zu berücksichtigen wie individuelle Gewohnheiten beim Tragen der Kleidung. Zu allen Seiten sollte ein Rand gesunder Haut von 5 cm angestrebt werden, um einen sicheren Sitz der Klebeflächen zu gewährleisten. Bei normalgewichtigen Patienten lässt sich das Stoma meistens auf einem Fettpolster platzieren, das sich knapp unterhalb des Nabels über der Rektusmuskulatur befindet. Bietet sich eine optimale Lokalisation nicht eindeutig an, dann hat es sich bewährt, einen Kunststoffplatzhalter an die ausgesuchte Stelle zu kleben, der vom Patienten für 24 Stunden getragen wird. Danach lässt sich abschätzen, ob die Lokalisation geeignet ist. Es darf nicht vergessen werden, dass ein schlecht versorgbares Stoma eine Katastrophe für den Patienten bedeutet, die die Lebensqualität massiv verschlechtert.

Nähte

Lokalisation des Stomas durch die Rektusmuskulatur

Adipositas

Wenn bei einem normalgewichtigen Patienten notfallmäßig ein Stoma angelegt werden muss, ohne dass es präoperativ markiert werden konnte, dann sollte es im Zentrum eines Dreiecks zwischen Nabel, Spina iliaca anterior superior und Os pubis liegen. Als generelle Regel gilt, dass es durch den Rektusmuskel und ungefähr fünf Zentimeter vom Nabel entfernt angelegt wird. Bei übergewichtigen Patienten wird das Stoma deutlich weiter kranial platziert, da es ansonsten vom Patienten nicht gesehen und somit nicht von ihm versorgt werden kann.

Nähte

Lokalisation des Stomas bei adipösen Patienten

Stomatherapeutin

Bei allen Patienten mit einem Stoma sollte so früh wie möglich eine speziell ausgebildete Schwester in die Behandlung mit einbezogen werden. Sowohl bei der präoperativen Planung und Besprechung als auch der postoperativen Überwachung ist diese kompetente Unterstützung heute unerlässlich.

2. Stomaanlage

2. Stomaanlage 

Unter elektiven Bedingungen werden Stomata laparoskopisch angelegt, um das operative Trauma zu minimieren. Bei voroperierten Patienten mit ausgedehnten Verwachsungen gelingt dieses manchmal nicht. Einige Stomata werden im Rahmen größerer konventioneller Eingriffe angelegt.

Art des protektiven Stomas

Welche Art des Stomas bevorzugt wird, ein Ileostoma, Transverso- oder Sigmoidostoma, hängt von der Grundkrankheit und den persönlichen Erfahrungen des Chirurgen ab. Es ist bis heute nicht zwingend belegt, dass eines der Stomata den anderen überlegen ist. Für das Ileostoma spricht, das es leicht anzulegen und zurückzulegen ist. Für das Transversostoma spricht die geringere Morbidität durch metabolische Entgleisungen. Inwieweit diese Vorteile aber zutreffen oder sich klinisch auswirken, bleibt kontrovers.

Operation

Die operative Ausführung ist bei allen Stomata ähnlich. Wird ein permanentes Stoma angelegt, dann wird die Haut zirkulär exzidiert, die Subkutis inzidiert, die vordere und hintere Rektusscheide kreuzschlitzartig eingeschnitten und die Rektusmuskulatur auseinander gedrängt, bis zwei bis drei Finger durch die Bauchdecke reichen. Die Größe der notwendigen Bauchdeckenlücke wird von der Konstitution des Patienten abhängig gemacht. Bei einem sehr fettreichen Mesenterium und adipösen Bauchdecken wird die Lücke in der Bauchdecke sehr viel größer gewählt. In der Regel wird das Stoma durch mukokutane Nähte ausreichend fixiert.

Prominentes Stoma

Das optimale Kolostoma ist zwei Millimeter prominent und das Ileostoma 15 bis 20 mm. Während ein Kolostoma nicht unbedingt prominent angelegt werden muss, ist es bei einem Ileostoma unbedingt erforderlich. Nur durch den prominenten Darm und eine adäquat zugeschnittene und anmodellierte Stomaplatte kann verhindert werden, dass Dünndarmsaft in Kontakt mit der Haut gerät. Eine entzündliche Reaktion der Haut um das Stoma ist unbedingt zu vermeiden, weil eine Exsudation eine sichere Fixation der Stomaplatte fast unmöglich macht und dadurch die Situation weiter verschlechtert. Nach der Anlage eines Ileostomas ist deshalb auf eine absolut korrekte Lage der Stomaplatte zu achten. Die Prominenz des Ileostomas wird dadurch erreicht, dass der Dünndarm nicht nur am Darmrand an die Haut genäht wird, sondern auch die proximale Darmwand in die Naht mit einbezogen wird.

Nähte

Prominentes Ileostoma

Nähte

Flaches Kolostoma

Temporäres Stoma

Bei einem temporären Stoma braucht nur ein kleines lanzettenförmiges Hautareal entfernt werden, um den Substanzdefekt der Haut zu minimieren und bei der Rückverlagerung möglicherweise ein besseres kosmetisches Resultat zu erreichen. Das Subkutangewebe wird ebenfalls kaum reseziert und die vordere und hintere Rektusscheide quer inzidiert, um sie nach der Rückverlagerung auch wieder quer zu verschließen. Da quere Laparotomien nachweislich zu weniger Narbenhernien führen, kann mit dieser Schnittführung vielleicht auch die Inzidenz von Hernien nach Stomarückverlagerung vermindert werden.

Protektives Ileostoma

Nach Vorverlagerung des Darmes wird der distale Schenkel knapp über der Haut quer inzidiert. Ein Reiter wird nur verwendet, wenn der Darmabschnitt eine Retrahierungstendenz zeigt, was bei sehr adipösen Patienten mit einem fettreichen Mesenterium und adipösen Bauchdecken der Fall ist. Um die Darmwand leichter nach proximal zu heben, wird der Darm von innen gefasst und hervorluxiert. Der zuführende Abschnitt wird dann als prominentes Stoma durch Nähte fixiert.

 

Laparoskopische Anlages eines prominenten doppelläufigen Ileostomas

Nähte
Nähte
Nähte

Anlages eines prominenten doppelläufigen Stomas ohne Reiter

3. Physiologie

3. Physiologische Störungen

Ein Ileostoma beginnt nach laparoskopischen Eingriffen am ersten postoperativen Tag und nach konventionellen Eingriffen am zweiten bis dritten postoperativen Tag zu fördern. Direkt nach Ileostomaanlage ist der Verdauungssaft dünnflüssig und biliär gefärbt. Nach Nahrungsaufnahme dickt er dann langsam ein. Der Verlust durch das Ileostoma nimmt langsam zu und erreicht ein Plateau bis um den 10. postoperativen Tag. Extreme Flüssigkeits- und Elektrolytverluste von mehreren Litern sind aber möglich, so dass eine parenterale Substitution manchmal unumgänglich ist. Häufig adaptiert sich aber der Organismus, so dass von den 1,0–1,5 Liter Flüssigkeit, die normalerweise täglich die Bauhin-Klappe passieren, nur 0,5–1,0 Liter durch das Ileostoma ausgeschieden werden. Nach einigen Monaten ändert sich die abgegebene Menge aus dem Ileostoma kaum noch. Sie ist dann eingedickt, gelblich-braun und enthält Nahrungsbestandteile.

Obstruktion

Postoperativ tritt nicht selten eine partielle Obstruktion des Darmes auf. Verantwortlich hierfür können Verwachsungen oder ein zu enges Stoma sein. Auch wenn intuitiv vermutet wird, dass in diesen Fällen die Produktion des Ileostomas geringer ist, trifft genau das Gegenteil zu. Die Stomaausscheidung nimmt zu, weil die Resorption des Dünndarms einerseits geringgradig abnimmt und die Sekretion zugleich zunimmt. Damit verliert der Patient viel Flüssigkeit über das Ileostoma. Es handelt sich dabei meistens um eine relativ klare, grünlich tingierte Flüssigkeit. Um es noch einmal zu betonen: Bei einer partiellen Obstruktion erhöht sich die Resorption nicht, sondern sie vermindert sich. Eine erhöhte Sekretion des Darmes findet sich postoperativ auch bei Patienten mit einem Morbus Crohn, so dass hier ebenfalls eine erhöhte Flüssigkeitsmenge verloren gehen kann.

Flüssigkeitsbilanz

Es ist ein häufiger Irrglauben des Patienten, dass die Menge des Ileostomas zunimmt, wenn er mehr trinkt. Die Menge an getrunkener Flüssigkeit ändert nicht die Menge der Ileostomaabgabe, sondern wird über die Niere ausgeschieden. Lediglich eine hohe Natriumzufuhr und der Genuss von Fruchtsäften erhöht die Ileostomaabgabe, so dass beides vermieden werden sollte. Nach Ileostomaanlage ist die Resorption regelrecht, manchmal treten aber auch Malabsorptionen auf, die zu einer osmotischen Diarrhoe führen. Diese zeichnen sich durch eine übelriechende Flatulenz aus. Am häufigsten ist die Malabsorption von Gallesalzen, gefolgt von einer Laktoseintoleranz. Insbesondere wenn das terminale Ileum reseziert oder ausgeschaltet wurde, treten diese Störungen auf. Sehr selten ist eine B12-Malabsorption, die eine Substitution erforderlich macht.

Elektrolytverlust

Da der Natriumverlust (60 mval/Tag) über das Ileostoma im Vergleich zum normalen Verlust (3 mval/Tag) sehr hoch ist, ist auf eine ausreichende Natriumzufuhr zu achten. In Extremfällen kann der Verlust postprandial (3 mval/Std) so groß sein wie der tägliche Verlust. Normalerweise sind die Patienten über eine mäßig erhöhte Natriumzufuhr und verminderte renale Natrium- und Wasserausscheidung an diesen Zustand gut adaptiert. Da der gesamte Natrium- und Wassergehalt des Körpers bei diesen Patienten trotzdem niedriger ist, sind Patienten mit einem Ileostoma anfällig für eine metabolische Entgleisung, wenn sich die Ileostomaabgabe rasch erhöht. Der Kaliumverlust ist relativ gering (6–12 mval/Tag) und Kalzium- und Magnesiumverluste sind unter normalen Umständen nicht relevant.

Dehydratation

Üblicherweise hält sich der Flüssigkeitsverlust durch das Ileostoma in Grenzen, weil die Wasserresorption im Darm durch den Transport von Elektrolyten reguliert wird. Deshalb ist der Natriumtransport der Hauptregulator für die Wasserabsorption. Die abgegebene Ileostomaflüssigkeit ist kompensatorisch reich an Kalium. Wird die orale Natriumzufuhr vermindert, dann wird einerseits über das Stoma mehr Kalium verloren, es wird weniger Wasser resorbiert und der renale Wasserverlust nimmt zu, weil es zu einer Diurese mit natriumarmen Urin kommt. Die verminderte Wasserresorption und die erhöhte Diurese verstärken eine Dehydratation und führen zu einer Hypovolämie. Patienten mit einem Ileostoma weisen auch eine geringere Reserve an Natrium und Wasser auf und sind deshalb zusätzlich gefährdet, eine ausgeprägte Dehydratation zu erleiden.

Nieren- und Gallensteine

Aufgrund der Natriumverluste und Dehydratation mit konsekutiv verminderter renaler Ausscheidung treten gehäuft Nierensteine auf, die meistens aus Harnsäure bestehen. Je nachdem, ob der enterohepatische Kreislauf durch Ausschaltung oder Resektion des terminalen Ileums gestört ist, kann es zu einem Verlust an Gallesalzen mit nachfolgender Malabsorption kommen, die eine Cholelithiasis begünstigen.

Resorptionsstörung

Schwieriger gestaltet sich die Situation, wenn bereits einige Anteile des Dünndarmes reseziert oder weite Teile des terminalen Ileums entfernt wurden, weil Wasser und Elektrolyte nun in einem kleineren Dünndarmabschnitt resorbiert werden müssen.

Intestinale Transitzeit

Zu bedenken ist weiterhin, dass sich nach der Ileostomaanlage die Transitzeit im Dünndarm verlängert und die bakterielle Besiedlung geringgradig zunimmt. Sie ähnelt in ihrer Zusammensetzung dem Kolon, allerdings ist die Keimzahl geringer.

Kolostomie

Nach einer Kolostomie sind die Veränderungen nicht so gravierend, wobei die physiologischen Bedingungen von der Lokalisation abhängen. So verliert der Patient über ein Transversostoma mehr Flüssigkeit als über ein Sigmoidostoma und der Stuhl ist nicht so eingedickt. Von den ungefähr 1,5 Liter Wasser, die täglich die Bauhin-Klappe passieren, werden immerhin 90 Prozent resorbiert, so dass der Flüssigkeitsverlust deutlich vermindert wird.

Stuhlgang

Der erste Stuhlgang tritt häufig erst nach drei bis fünf Tagen auf. Auch der Stuhl aus dem Kolostoma ist postoperativ zunächst flüssig, verdickt sich aber langsam um den 10. postoperativen Tag. Im zunehmenden Maße bildet sich ein individuelles Muster der Stuhlentleerung. Metabolische Störungen treten in der Regel nicht auf und der Patient muss auch keine spezifische Diät einhalten. Sollte bei unauffälligem Bauchbefund kein Stuhlgang auftreten, kann die Motilität des Kolon durch ein Klistier mit 500 ml warmer Kochsalzlösung stimuliert werden. Durch die Distension des Kolonabschnittes wird reflexartig eine Kontraktion ausgelöst und damit häufig eine Entleerung von Flüssigkeit und Gas angeregt.

Gallensalze

Die Gallensalze spielen bei intaktem Ileum keine Rolle. Sollte es aber reseziert worden sein, dann führen die stark vermehrten Gallensalze im Kolon zu einer verstärkten Wasser- und Elektrolytsekretion. Lediglich bei proximalen Kolostomien kann es in diesen Situationen zu einer verminderten Resorption kommen, so dass sie den Ileostomien in ihren metabolischen Folgen ähneln.

Flatulenz

Häufig stören sich die Patienten an der Flatulenz oder Gasentleerung aus dem Stoma. Die beiden häufigsten Ursachen für das intestinale Gas ist verschluckte Luft (Aerophagie) und die Gasbildung durch unverdaute Kohlenhydrate. Da verschluckte Luft bei der gastrointestinalen Passage zunehmend resorbiert wird, spielt sie lediglich bei Dünndarmstomata eine Rolle. Folgende Faktoren können das Schlucken von Luft verstärken und sollten vermieden werden: Trinken mit einem Strohhalm, Sprechen beim Essen, Kaugummikauen und Rauchen. Gasbildung im Kolon ist besonders lästig bei Kolostomien, wenn Kohl, Bohnen, Brokkoli oder Bier genossen wurde. Da die Flatulenz in der Regel 6 Stunden nach der Einnahme auftritt, sollte die Kost, wenn unbedingt gewünscht, vorzugsweise zum Abend eingenommen werden. Eine geruchshemmende Wirkung sollen Joghurt, Petersilie und Orangensaft haben. Bei zu starker Geruchsbelästigung und starker Flatulenzneigung sollten Beutel mit einem Geruchsfilter erwogen werden.

Diarrhoe

Bei Durchfall sollte unbedingt eine konstipierende Diät (z. B. Reis, Nudeln, Käse, Bananen und Apfelmus) eingehalten werden. Die Flüssigkeits- und Elektrolytverluste können durch Sportdrinks, Frucht- oder Gemüsesäfte ersetzt werden. Die ersten klinischen Zeichen einer metabolischen Entgleisung sind Schwäche, Lethargie, eine trockene Zunge oder Mund, geringe Urinausscheidung und Bauchkrämpfe.

Ileus

Nach Ileostomaanlage kann ein kompletter oder partieller Ileus auftreten. Beim kompletten Ileus hört das Ileostoma vollständig auf zu fördern und der Patient klagt über starke krampfartige Schmerzen, Zunahme des Bauchumfangs, Übelkeit und Erbrechen. Hier ist die Therapie dringlich einzuleiten. Am besten beginnt man mit der Applikation eines Klistiers in das Ileostoma, um die Blockade zu beseitigen. Eine Nulldiät, Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution und Magensonde komplettieren das Vorgehen. Durch eine engmaschige Beobachtung wird der Erfolg der konservativen Therapie bestätigt oder eine operative Intervention erwogen. Auch bei einer unvollständigen intestinalen Obstruktion klagen die Patienten über ähnliche Symptome. Hier entleert sich aber übelriechendes Sekret aus dem Ileostoma.

4. Komplikationen

4. Komplikationen

Neben den metabolischen Komplikationen treten auch andere typische Komplikationen auf. Zu den frühen Komplikationen gehört die Durchblutungsstörung, die fast immer eine operative Revision erforderlich macht, weil sie später zu einer Stenose führt und das Stoma manchmal nicht zu versorgen ist. Ist eindeutig nachweisbar, dass die Durchblutungsstörung bis zur Faszie reicht, ist die notfallmäßige Revision angezeigt. Bei Ischämien oberhalb der Faszie kann sie elektiv vorgenommen werden. Zu den selteneren frühen Komplikationen gehören die Abszedierung oder Fistelbildung, die häufig durch ein infiziertes Hämatom oder unglücklich platzierte Naht hervorgerufen werden.

Hernie

Die häufigste späte Komplikation ist die parastomale Hernie, gefolgt von Strikturen, Retraktionen, Obstruktionen und Schleimhautimplantationen. Auch wenn einige von ihnen durch eine sorgfältige Operationstechnik vermeidbar sind, treten sie insgesamt auch nach der „einfachen“ Stomaanlage auf. Bei dauerhaften Stomata sollte direkt bei der Anlage bereits ein nichtresorbierbares Netz implantiert werden. Dieses kann direkt intraabdominell oder in Onlay-Technik platziert werden. Beide Techniken vermindern drastisch die Hernienentstehung.

{/jkefel} {jkefel title=[5. Rückverlagerung]}

5. Stomarückverlagerung

Darmvorbereitung. Vor der Rückverlagerung eines doppelläufigen Stomas sollte der Darm adäquat vorbereitet werden, um die Inzidenz von Wundinfektionen zu minimieren. Eine perioperative Antibiotikaprophylaxe gemeinsam mit einer sorgfältigen Operationstechnik tragen ebenfalls zu einer Infektionsverhütung bei.

Operation

Die Haut wird quer am Stoma inzidiert. Dabei sollte so viel gesunde Haut wie irgend möglich erhalten bleiben, um einen späteren spannungsfreien Hautverschluss zu ermöglichen. Nach vollständiger Mobilisation des Darmes wird die Eröffnung entweder direkt verschlossen oder nach Resektion eine Anastomose angelegt. Neben der üblichen handgenähten Anastomose hat sich die funktionelle End-zu-End-Anastomose mit dem geraden Klammernahtgerät bewährt. Dazu werden die beiden Darmschenkel antimesenterial aneinander gelegt und durch die Enterotomien ein Klammernahtgerät appliziert. Danach wird die Enterotomie mit einer Naht oder einem weiteren Klammernahtgerät verschlossen. Die Faszie wird vorzugsweise quer mit einer fortlaufenden resorbierenden Polydioxanon-Schlinge verschlossen. Das Subkutangewebe wird mit Einzelnähten adaptiert, um den Hohlraum zu verkleinern. Eine Redon-Drainage wird für drei Tage eingelegt. Die Haut wird primär mit Rückstichnähten verschlossen.

Nähte
Nähte

Rückverlagerung des Ileostomas durch Klammernähte

Komplikationen

Auch wenn die Rückverlagerung als kleiner Eingriff imponiert, enthält er doch alle Bestandteile eines schwierigen Darmeingriffes: Sorgfältige Präparation aus der Bauchdecke, Anfertigung einer intestinalen Anastomose und sorgfältiger schichtweiser Verschluss der Bauchdecke. Dementsprechend vielschichtig können auch die Komplikationen sein. Angefangen von einer Nachblutung, Anastomoseninsuffizienz, Hernie und Wundinfektion können alle Komplikationen auftreten, so dass der Patient gut überwacht werden sollte.

Inkontinenz

Nach Rückverlegung eines protektiven Ileostomas nach koloanaler Anastomose ist häufig direkt postoperativ ein dünnflüssiger Stuhl nachweisbar, der aufgrund der geringen Compliance des Kolonreservoirs und der verminderten Verschlusskraft des Sphinkters zu einer partiellen oder kompletten Inkontinenz führt. Dem kann durch eine präoperative Beckenbodengymnastik etwas vorgebeugt werden. Sehr hilfreich ist hier die Applikation von obstipierenden Substanzen wie Loperamid und die Gabe von Darmkeimen, um die Darmflora neu aufzubauen.