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Antikoagulation und Thrombozytenhemmer

Antikoagulation und Thrombozytenhemmer

Die Antikoagulation durch Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmer ist häufiger Bestandteil der Behandlung kardialer und vaskulärer Erkrankungen. Da diese Medikamente das Blutungsrisiko deutlich erhöhen, sollte der Chirurg die Indikationen, Wirkungen und Nebenwirkungen kennen.

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Antikoagulanzien

Eine Antikoagulation wird mit Vitamin-K-Antagonisten, Heparinen, Fondaparinux (Arixtra®), Dabigatran (Pradaxa®) oder Rivaroxaban (Xarelto®) vorgenommen.

Vitamin-K-Antagonisten

Vitamin-K-Antagonisten wie Warfarin oder Phenprocoumon hemmen die Synthese von Gerinnungsfaktoren in der Leber, die Vitamin-K abhängig gebildet werden. Sie werden hauptsächlich eingesetzt, um thromboembolische Komplikationen zu vermeiden. Deshalb werden sie nach Lungenembolie, tiefer Beinvenenthrombose, bei Vorhofflimmern und nach mechanischem Herzklappenersatz eingesetzt. Die Gerinnungshemmung wird mit dem Quick-Test oder als INR (International Normalized Ratio) angegeben. Beim Gesunden beträgt der INR logischerweise 1. Bei einer effektiven Gerinnungshemmung sollte der INR zwischen 2 und 3 liegen und bei sehr intensiver Hemmung über 3 betragen (z.B. bei mechanischer Herzklappe). 

Bei operativen Eingriffen ist eine Antikoagulation äußerst unerwünscht, weil sie zwangsläufig zu Blutungen führt. Kleine Eingriffe an Körperoberflächen sind unter Antikoagulation möglich. Bei größeren Eingriffen oder solchen mit hohem Blutungsrisiko sollte ein INR um 1,5 angestrebt werden. Besteht aufgrund der Grunderkrankungen ein hohes Risiko thromboembolischer Komplikationen, dann wird eine Überbrückung mit niedermolekularem (NMH) oder unfraktioniertem Heparin (nur nach mechanischem Klappenersatz oder Kontraindikationen von NMH) erwogen. Allerdings gibt es gegenwärtig gute Hinweise dafür, dass durch die Heparingabe die Blutungen zunehmen, aber die thromboembolischen Komplikationen nicht vermieden werden. Gemeinsam mit dem Kardiologen sollte entschieden werden, ob eine Überbrückung überhaupt erforderlich ist. Üblicherweise normalisiert sich die Gerinnung innerhalb von 4-7 Tagen auf akzeptable Werte, so dass der Eingriff durchgeführt werden kann.

Besteht eine dringliche Operationsindikation sollten 2 mg Vitamin K applizieren. Nach i.v. Gabe ist der Effekt nach 12 Stunden und nach oraler Gabe nach 24 Stunden erkennbar. Die Vitamin-K-Gabe kann höher dosiert werden (z.B. 10 mg), um eine aktive Blutung zu stoppen. Ist eine sofortige Antagonisierung erforderlich, dann bleibt nur die Gabe von PPSB.

Vorhofflimmern

Bei  Vorhofflimmern und zusätzlichen Risiken gemäß des CHA2DS-VASc-Score besteht ein zunehmendes Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden. Patienten ab einem Score von 1 sollten gemäß der Leitlinien antikoaguliert werden.

 

CHA2DS2-VASc 
Score
Risiko des
Apoplex pro
100 Patientenjahre
0-2
1,4-4,0
3-4
5,9-8,5
>4
12,5-18,2

 

CHA2DS2-VASc-Score

jeweils 1 Punkt Herzinsuffizienz
Arterielle Hypertonie
Diabetes mellitus
Alter über 65 Jahre
Weibliches Geschlecht
Gefäßkrankheit
jeweils  2 Punkte Z.n. Apoplex
Alter über 75 Jahre

Heparine

Unfraktioniertes Heparin (UFH) ist ein Gemisch aus langkettigen Mukopolysacchariden mit einer Halbwertszeit von ungefähr zwei Stunden. UFH werden gleichermaßen hepatisch und renal eliminiert. Durch enzymatische Depolymerisation entstehen unterschiedliche niedermolekulare Heparine (NMH), die sich in ihren Wirkungen unterschieden. Die NMH bezeichnen eine Substanzklasse unterschiedlicher Präparate, die nicht beliebig austauschbar sind. Sie haben eine Halbwertszeit von ungefähr vier Stunden und werden überwiegend renal ausgeschieden. Deshalb sollte auf die Dosierung und Indikationen der einzelnen Präparate bei einer Niereninsuffizienz geachtet werden. Alle Heparine binden an AT III und ändern die Konformation des Moleküls. Dadurch kann AT III die aktivierten Faktoren Xa und IIa viel schneller inaktivieren als ohne Heparin. Um AT III so zu ändern, dass es Thrombin bzw. Faktor IIa hemmt, müssen sich 18 Zuckereinheiten anlagern. Um den Faktor Xa zu hemmen reichen 5 Monosaccharideinheiten aus. Die kleineren NMH-Moleküle sind mithin nicht in der Lage, AT III so zu ändern, dass der Faktor IIa ausreichend gehemmt wird. Bei den UFH beträgt die Anti-Faktor-Xa/Anti-Faktor-IIa-Ratio 1:1. Dieses Verhältnis ist bei den NMH zugunsten des Anti-Faktor-Xa verschoben.

Wirkung der Heparine

Die Wirkung der UFH kann gemessen werden, weil sie auf Thrombin (Faktor II) wirken. Die aPTT ist der geeignete klinische Parameter, um den Effekt der UFH zu steuern. Die NMH sind dadurch aber nicht kontrollierbar. Hier wäre eine Anti-Xa-Bestimmung erforderlich, die allerdings nur die Kumulation der NMH anzeigt, aber nicht das Risiko für Blutungskomplikationen. Bei einem Anti-Xa-Spiegel von über 1,5 IE/l sind vermehrte Blutungen wahrscheinlich. Nur bei sehr starker Überdosierung verlängert sich bei NMH-Gabe auch die aPTT. Die Bioverfügbarkeit der NMH ist deutlich besser als die der UFH und sie wirken doppelt so lange. Es sollte unbedingt berücksichtigt werden, dass die UFH primär über die Leber und die NMH über die Niere eliminiert werden. So beträgt die Halbwertszeit von Enoxaparin bei Gesunden ca. sieben Stunden, bei moderater Niereninsuffizienz mit einer GFR von 30–60 ml/min verlängert sie sich auf ca. 11 Stunden und bei einer schweren Niereninsuffizienz mit einer GFR von 15–30 ml/min sogar auf ca. 16 Stunden. Bei einer Niereninsuffizienz sollte die Dosis deshalb adjustiert werden, um eine Kumulation zu meiden. Für die verschiedenen NMH gelten unterschiedliche Vorgehensweisen. Bei Enoxaparin soll zum Beispiel bei einer GFR unter 30 ml/min die Dosis zur Thromboseprophlyaxe um 25 % reduziert werden. Wird in diesen Situationen eine therapeutische Dosierung gewählt, dann sollte sie um 50 % vermindert werden.

Thromboseprophylaxe

Obgleich es für jede Art der medikamentösen Anwendung gute Indikationen gibt, werden überwiegend Heparine zur Prophylaxe angewendet, wobei die NMH die UFH weitgehend verdrängt haben. Während die UFH als Low-dose-Heparinisierung (3 x 5000 IE/Tag) früher als das etablierte Verfahren zur Thromboseprophylaxe galten, wurden sie durch die tägliche einmalige Gabe von NMH ersetzt. Aufgrund der längeren Halbwertszeit und besseren Bioverfügbarkeit der NMH sind sie genauso effektiv wie die UFH. Die präparatebedingten Unterschiede sollten beachtet werden. Bei Patienten mit einem sehr hohen Risiko werden NMH zweimal täglich gegeben oder kontinuierlich UFH in einer Dosierung von 15000 IE/Tag.

Blutungskomplikationen sind nach korrekter Applikation der Heparine selten. Bei einer eindeutigen und starken Überdosierung kann unter aPTT-Kontrolle der Effekt der Heparine mit Protamin antagonisiert werden.

Heparininduzierte Thrombozytopenie

Der klinisch bedeutendste Vorteil der NMH, neben ihrer Praktikabilität, ist das geringe Risiko, eine heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) auszulösen. Die HIT wird in zwei Arten eingeteilt. Während der Typ I mit ca. 10 % relativ häufig ist und nur durch einen vorübergehenden Abfall an Thrombozyten auffällt, ist der Typ II selten und gefährlich. Bei der HIT I fallen die Thrombozyten selten unter 100 000 und erholen sich spontan. Heparin muss nicht ersetzt werden. Bei der HIT II werden Antikörper gebildet, die gegen Komplexe aus Thrombozytenfaktor 4 und Heparin gerichtet sind. Sie aktivieren Thrombozyten und bilden Thrombin, wenn Heparin anwesend ist. Dadurch werden massive Thromboembolien ausgelöst. Bei UFH tritt die HIT II bei 2–3 % und bei NMH nur bei etwa 0,3 % auf. Die NMH reduzieren somit das Risiko, eine HIT II zu erleiden, um das 10fache. Um die gefährliche HIT II nicht zu übersehen, wird bei jeder Heparinapplikation die Thrombozytenzahl kontrolliert. Wenn der Patient in den letzten 100 Tagen keine Heparine erhalten hat, dann tritt die HIT meistens zwischen dem 5. und 10. Tag nach der Exposition auf. Sie kann aber auch innerhalb von Stunden induziert werden, wenn kürzlich Heparine appliziert wurden. Da der Thrombozytenabfall bis zur dritten Woche mit einem Maximum zwischen dem 5. und 14. Tag auftreten kann, sollten in diesem Zeitraum die Thrombozyten mehrfach kontrolliert werden. Auch wenn sich kein Thrombozytenabfall nachweisen lässt, aber der Verlauf durch unerklärliche Gefäßverschlüsse gekennzeichnet ist, sollte an eine HIT II gedacht und die Diagnose durch den Nachweis von Antikörpern bestätigt werden. Bei einer HIT II ist sofort jede Heparin-Applikation zu unterlassen und durch Heparinoide oder Hirudin zu ersetzen. Gelegentlich wird übersehen, dass Heparin auch in PPSB oder AT-III-Präparaten oder manchmal in Spüllösungen (Katheter, Dialyse) enthalten sein kann.

Verdacht auf HIT

Wenn der Verdacht auf eine HIT besteht, dann ist das NMH sofort abzusetzen und die HIT durch den Nachweis von Heparin-Antikörpern zu bestätigen. Zur Antikoagulation können dann Heparinoide oder Thrombininhibitoren (Lepirudin) eingesetzt werden. Eine Therapie mit Refludan® (Hirudin-Lepirudin) oder Orgaran® (Danaparoid-Natrium) ist erst einzuleiten, wenn die Diagnose bestätigt wurde und eine weitere Thromboseprophylaxe erforderlich ist. Nach Beendigung der Heparingabe steigen die Thrombozyten nach vier bis 14 Tagen wieder an. Allerdings bleibt das erhöhte Thromboserisiko noch über Wochen bestehen.

Fondaparinux (Arixtra®)

Arixtra® ist ein synthetisch hergestelltes Pentasaccharid mit einer Halbwertszeit von ungefähr 17 Stunden, das antithrombinvermittelt Faktor Xa hemmt. In einer Dosierung von 2,5 mg s.c. tgl. scheint es so effektiv wie NMH zu sein. Außerdem wird es erst sechs Stunden nach der Operation gegeben. Da es über eine sehr lange Halbwertszeit (ca. 18 Stunden) verfügt, ist eine einmalige Gabe ausreichend. Allerdings besteht ein hohes Akkumulationsrisiko, wenn es nicht renal eliminert werden kann, so dass es bei einer Niereninsuffizienz kontraindiziert ist. Eine fragliche HIT wurde auch schon beobachtet. Allerdings ist eine Kontrolle der Thrombozyten nicht erforderlich. Selten sind allergische Reaktionen und ein Anstieg der Transaminasen. Es ist für die Thromboseprophylaxe sowie Behandlung der tiefen Beinvenenthrombose und Lungenarterienembolie zugelassen.

Dabigatran (Pradaxa®)

Ein oral wirksamer hochselektiver reversibler direkter Thrombin-Inhibitor, bei dem keine Dosisanpassung erforderlich ist.

Der max. Plasmaspiegel wird innerhalb von 0,5-2 Stunden erreicht. Die Halbwertszeit beträgt 12-14 Stunden. Die Elimination erfolgt zu 80% renal, so dass eine Niereninsuffizienz unbedingt beachtet werden muss.

Als Indikationen gelten bisher die Thromboseprophylaxe (Hüft- und Knieoperationen) sowie die Schlaganfall- und Emboliprävention bei nicht valvulärem Vorhofflimmern (mit Risikofaktoren). Hierzu wurde früher eine Marcumartherapie erforderlich. Heute wird auch die Beinvenenthrombose oder Lungenarterienembolie damit behandelt.

 

  Schlaganfall/Embolie Thromboseprophylaxe
Standard 2mal 150 mg 1mal 220 mg
Reduziert 2mal 110 mg 1mal 150 mg

 

Wie bei jeder Antikoagulation besteht ein hohes Blutungsrisiko. Pradaxa sollte deshalb nach folgendem Schema abgesetzt werden.

 

GFR in ml/min Hohes Blutungsrisiko oder größerer Eingriff Standardrisiko
>80 2 Tage vorher 1 Tag vorher
50-80 2-3 Tage vorher 1-2 Tage vorher
30-50 4 Tage vorher 2-3 Tage vorher

 

Aufgrund der kurzen Halbwertszeit ist ein Bridging mit Heparinen im Allgemeinen nicht notwendig. Ist die Hämostase vollständig, dann kann mit Pradaxa wieder begonnen werden.

Rivaroxaban (Xarelto®)

Xarelto® ist ein oral verfügbarer Faktor-Xa-Hemmer. Er hemmt direkt den freien und fibringebundenen Faktor Xa sowie die Prothrombinase-Aktivität. Alle anderen Faktoren des Gerinnungssystems als auch die Thrombozytenaggregation werden nicht gehemmt. Er wird einmal täglich oral gegeben und ist zurzeit leider nur für traumatologische Fälle zugelassen.

Rivaroxaban wird mit einer Dosis von 10 mg einmal tgl. appliziert. Eine Dosisanpassung ist in keinen Fällen erforderlich. Bei einer GFR unter 30 ml/min sollte es keinesfalls gegeben werden. Die erste Dosis wird 6-10 Stunden nach der Operation angeordnet. Danach einmal täglich. Ein Monitoring ist nicht erforderlich.

Sollten unkontrollierte Blutungen auftreten kann PPSB oder Faktor rVIIa versucht werden. Ein Antidot ist nicht verfügbar.

PDK: Es gilt dasselbe wie für Clexane. 18 Stunden vor Legen oder Entfernen darf Rivaroxaban nicht gegeben werden. Sechs Stunden nach Legen oder Entfernen kann es wieder eingenommen werden.

 

Überprückung der Antikoagulation

Ob eine Überbrückung der Antikoagulation notwendig ist oder ob die Antikoagulation einfach pausiert werden kann, sollte gemeinsam mit dem Kardiologen oder Angiologen besprochen werden, weil das individuelle Risiko entscheidend ist. Das "blinde" Überbrücken mit Heparinen führt nämlich zu mehr Blutungen, ohne das Risiko der thromboembolischen Komplikation zu verringern.

Zustand Überbrückung erforderlich Überbrückung nicht erforderlich
Mechanische Herzklappe Mitralklappe, zwei oder mehr Herzklappen, nicht-zweiflüglige Aortenklappe, Aortenklappenersatz mit Risiken Zweiflüglige Aortenklappe, Aortenklappenersatz ohne Risiken
Vorhofflimmern CHA2DS2-VASc-Score über 3, früherer Apoplex oder Herzthrombus Kein früherer Apoplex, oder Herzthrombus, CHA2DS2-VASc-Score unter4
Venöse Thombembolie Schwere Thrombophilie, Thromboembolie innerhalb der letzten 3 Monate Thromboembolie länger als 3 Monate zurück und ohne Risiken (Tumor, Bluterkrankung)

Vitamin-K-Antagonisten werden üblicherweise fünf Tage vor dem Eingriff abgesetzt und durch NMH/Heparine ersetzt, wenn der INR unter 2 beträgt. Enoxaparin mit 1 mg/kg KG alle 12 Stunden ist zum Bridging geeignet. Bei Niereninsuffizienz wird dagegen unfraktioniertes Heparin verwendet. Enoxaparin wird 24 Stunden vor der Operation abgesetzt und der INR kontrolliert. Die Heparingabe wird 6 Stunden vor der Operation gestoppt.

Nach einer normalen Operation ohne zusätzlichem Blutungsrisiko wird nach 24 Stunden der Vitamin-K-Antagonist wieder angesetzt. NMH werden in voller präoperativer Dosierung nach 48 Stunden appliziert, bis der INR im therapeutischen Bereich liegt, und danach abgesetzt.

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Thrombozytenaggregationshemmer

Die primäre Hämostase wird durch Thrombozytenaggregationshemmer beeinträchtigt, die unterschiedlich wirken. Sie verändern nicht die Anzahl der Thrombozyten, sondern beeinflussen nur einige wenige, aber wichtige Schlüsselfunktionen. Neben Acetylsalicylsäure werden Clopidogrel oder Prasugrel eingesetzt.

Acetylsalicylsäure

Acetylsalicylsäure (ASS) hemmt zum Beispiel die Cyclooxygenase-1 und damit die Bildung von Thromboxan A2, wodurch die weitere Aggregation von Thrombozyten erschwert wird. Da alle anderen Mechanismen der Thrombozytenreaktion erhalten bleiben, ist die Funktion nicht in toto gestört. Die Wirkung von ASS ist irreversibel und bereits durch eine einmalige Dosis erreichbar. Bei den meisten Patienten reichen bereits 50–100 mg ASS zur Hemmung aus. Wenige Patienten benötigen bis zu 400 mg ASS, um eine verlängerte Blutungszeit zu erreichen. Bei manchen Patienten hat ASS keinen Effekt. Die Wirkung lässt erst durch neue, nicht gehemmte Thrombozyten nach. Da die Lebensdauer der Thrombozyten neun bis zehn Tage beträgt, sind nach ungefähr vier bis fünf Tagen ca. 50 % der Thrombozyten wieder voll funktionstüchtig, was bei normaler Thrombozytenzahl zur Operation ausreichend sein sollte. 

Wenn ASS zur Primärprophylaxe eingesetzt wird, dann wird ASS perioperativ abgesetzt und mindestens 7 Tage abgewartet. Ein Periduralkatheter kann auch unter der Einnahme von 100 mg ASS angelegt werden. Wenn eine Sekundärprophylaxe mit ASS erforderlich ist, dann sollte ASS NICHT abgesetzt werden, obgleich das Blutungsrisiko auf das 1,5fache zunimmt.

P2Y12-Hemmer

Außer ASS sind auch noch die irreversiblen ADP-Hemmer wie Prasugrel, Ticagrelor oder Clopidogrel verfügbar. Sie haben einen anderen Wirkmechanismus als ASS. Sie unterdrücken das ADP-abhängige Freisetzen von Fibrinogen und dessen Bindung an den GP-Komplex. Die ADP-Hemmer blockieren die Funktion ebenfalls irreversibel, so dass sie auch für 10 Tage abgesetzt werden sollten, um Blutungskomplikationen zu vermeiden.

Clopidrogel hat eine schlechte Bioverfügbarkeit, weil es zu ca. 85% zu unwirksamen Metaboliten umgebaut wird.  Einige Medikamente (wie Omeprazol) beeinflussen diese Umwandlung und schwächen damit die Wirkung von Clopidrogel ab. Wird Clopidrogel in üblicher Dosis von 75 mg appliziert, dann wird der optimale Wirkungseintritt erst nach einigen Tagen erreicht. Deshalb wird eine rasche Aufsättigung mit 300 mg empfohlen, um einen raschen Effekt zu bewirken. Prasugrel mit normaler Dosis vom 10 mg wird mit 60 mg aufgesättigt. Ticagrelor hemmt die Thrombozyten reversibel, aber es führt zu deutlich mehr Blutungen. Inwieweit die Thrombozytenfunktion durch die Hemmer tatsächlich beeinträchtigt ist, offenbaren nicht die Routinewerte. Erst eine klinisch verlängerte Blutungszeit von etwa zwei Minuten ist manchmal der erste Hinweis, dass der Patient Medikamente eingenommen hat. Eine Funktionsuntersuchung (z.B. mit dem PFA-100) würde das bestätigen.

Koronare Intervention

Nach einer koronaren Intervention besteht ein stark erhöhtes Risiko, dass sich das eröffnete koronare Gefäß wieder durch einen Thrombus verschließt. Deshalb erhalten alle Patienten eine duale Thrombozytenfunktionshemmung, die aus einer lebenslangen Einnahme von 100 mg ASS und einer zusätzlichen Einnahme von P2Y12-Hemmern besteht. Das Thromboserisiko ist nach Ballondilatation innerhalb der ersten 14 Tage erhöht, sinkt dann deutlich ab und steigt wiederum nach vier Wochen an. Geplante Operationen sollten deshalb bevorzugt zwischen der zweiten du vierten Woche stattfinden. Werden „Bare-Metal-Stents“ (BMS) implantiert, dann ist das Risiko in den ersten vier bis zehn Wochen stark erhöht, so dass die Operationen erst nach drei Monaten geplant werden sollten. Einige Stents werden mit antiproliferativen Substanzen beschichtet, die die Restenoserate vermindern, aber zugleich die Endothelialisierung verzögern. Dadurch sind diese „Drug-eluting-Stents“ (DES) über einen längeren Zeitraum besonders gefährdet. Eine duale Hemmung ist hier für mindestens ein Jahr erforderlich, so dass elektive Operationen in dieser Zeit möglichst nicht durchgeführt werden sollten.

Bei diesen Patienten sollte das Risiko von Blutungen gegen das kardiale Risiko einer Okklusion sorgfältig abgewogen werden. Bei Risikopatienten sollte deshalb gemeinsam mit dem Kardiologen entschieden werden, ob die Aggregationshemmer eher abgesetzt werden sollten oder ob man das Risiko der Blutung in Kauf nimmt. Das reflexhafte Absetzen der Aggregationshemmer bei allen Patienten ist falsch und erhöht bei einigen Patienten sogar das kardiale Risiko. Besonders bei peripheren Eingriffen oder bei einem überschaubaren Operationsfeld kann auch unter Fortsetzen der Hemmung operiert werden – allerdings mit einem erhöhten Blutungsrisiko.

Als wertvolle Alternative können kurz wirksame GP-IIb/IIIa-Antagonisten intravenös appliziert werden, die besser zu steuern ist. Es sollte beachtet werden, dass die Heparingabe keine echte Alternative für Thrombozytenaggregationshemmer sind.

Desmopressin

Bei einer Thrombozytopathie kann die Gabe von Desmopressin (Minirin®) indiziert sein, um Blutungskomplikationen zu vermeiden. Desmopressin steigert die Adhäsion und Aggregation der Thrombozyten und erhöht den vWF (von Willebrand-Faktor) und den Faktor-VIII-Konzentrat um das Zwei- bis Vierfache. Die Wirkung tritt nach 15 bis 30 Minuten ein und dauert bis zu 12 Stunden an. Man gibt 0,3–0,4 µg/kg KG (entspricht ca. 1 Amp./10 kg KG) in einer Kurzinfusion über 30 Minuten. Die Gabe kann alle 12 Stunden bis maximal sieben Tage wiederholt werden, wobei allerdings ein Wirkungsverlust eintritt. Nach der Gabe von Desmopressin kann eine „Flush-Symptomatik“ mit niedrigem Blutdruck und erhöhter Pulsfrequenz auftreten, die nicht mit einer Unverträglichkeit verwechselt werden sollte. Auf eine Flüssigkeitsbilanz sollte unbedingt geachtet werden, weil in seltenen Fällen eine Hyponatriämie mit Krampfneigung droht.

{/jkefelend}

 

EK

Erythrozytenkonzentrate

Eine risikoarme Übertragung von EKs hängt wesentlich von den blutgruppenserologischen Untersuchungen ab. Die erforderliche Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) umfasst die AB0-Eigenschaften, den Rhesusfaktor D sowie irreguläre Antikörper. In der Regel werden die Blutkonserven über eine periphere Vene gegeben. Die Transfusionsgeschwindigkeit richtet sich nach dem klinischen Zustand des Patienten. Bei kreislaufstabilen Patienten mit einer hochgradigen Anämie können bei Bedarf bis zu 4 Blutkonserven in 3 bis 4 Stunden übertragen werden. Bei Patienten mit einer Herz- oder Niereninsuffizienz ohne Blutung ist das Transfusionsvolumen auf 70-120 ml/h zu begrenzen. Faustformel: Herzgesunder 1 Konserve pro Stunde und Herzkranker 0,5 Konserve pro Stunde. Im Notfall sollte so rasch wie möglich das Blut gegeben werden.

Eine gekühlte Blutkonserve braucht nicht vorher erwärmt zu werden. Lediglich bei einer Massivtransfusion, einer chronischen Kälteagglutininkrankheit oder hochtitrigen Kälteantikörpern ist eine Erwärmung indiziert, wünschenswert auch bei bereits unterkühlten Patienten. Es werden zunächst 5-10 ml schnell infundiert (biologische Probe nach Oehler) und danach langsam. Der Patient wird mindestens 5 min vom Arzt beobachtet, weil die Transfusionsreaktionen in der Regel dann auffällig werden. Danach sollte der Patient immer über eine Alarmmöglichkeit verfügen, um bei späteren Problemen adäquat reagieren zu können.

Die blutgruppenverträglichen EKs werden nur gegeben, nachdem mit dem AB0-Test die Blutgruppe des Patienten noch einmal am Bett getestet wurde. Das Testergebnis ist zu dokumentieren und der Begleitschein auszufüllen. Wenn derselbe Arzt demselben Patieten mehrere Konserven appliziert, dann ist ein Bed-Side-Test ausreichend. Die Blutkonserve braucht nicht noch einmal überprüft zu werden. Die Entnahme von Blutproben aus verschlossenen Blutbehältnissen zu Untersuchungszwecken ist nicht gestattet.

Als unerwünschte Wirkungen können febrile, nicht-hämolytische Transfusionsreaktionen, urtikarielle Hautreaktionen und Hypervolämie auftreten. Als besonders gefährlich ist die hämolytische Transfusionsreaktion zu bewerten, die als Sofortreaktion mit Frösteln, Fieber, Schweißausbruch, Rücken-/Flankenschmerz, Tachykardie und Blutdruckabfall sowie Übelkeit und Blutungen einhergehen kann. Die häufigste Ursache für diese lebensbedrohliche Reaktion ist eine Verwechslung der AB0-Blutgruppe! Es gibt auch verzögerte hämolytische Reaktionen durch AK-Boosterung im Laufe von einigen Tagen nach Transfusion mit Anämie, Ikterus und Hämoglobinurie.
Bei Verdacht auf einen Transfusionszwischenfall ist die Transfusion sofort zu beenden, ein venöser Zugang ist zu schaffen, um eine evtl. medikamentöse Therapie einleiten zu können, und der Patient wird zur Überwachung auf die Wachstation gelegt. In allen Fällen mit Verdacht auf eine Transfusionsreaktion wird die Blutzufuhr sofort gestoppt, die Blutkonserve gesichert und Blut zur Untersuchung entnommen. Das Restblut der Konserve und die aktuelle Blutprobe vom Patienten wird mit den nötigen Dokumentationen den Transfusionsmedizinern zugeleitet.

Eine EK-Gabe muss gut indiziert sein. Es gibt dafür keine festen Regeln, sondern es werden der Hb, der klinische Status und die individuellen Risiken berücksichtigt. Bei akutem Blutverlust wird in der Regel erst bei einem Hämatokrit von unter 30 substituiert. Ist der Patient gesund und zeigen sich keine hypoxischen Schädigungen anderer Organe, dann kann ein Hämatokrit von 20 (Hb 3,7-4,3 mmol/l) theoretsich toleriert werden. Bei einem weiteren Abfall wird substituiert, es sei denn ein sehr junger gesunder Mensch toleriert diesen Abfall. Ansonsten wird bei jedem Patienten mit einem Hkt von 0,2-0,3 individuell festgelegt, ob eine Konserve indiziert ist. Als  Trigger ist in der Regel ein Hkt von 25 anzunehmen.
Nach jeder Gabe eines Eks wird der Hb kontrolliert, um einen adäquaten Anstieg zu belegen.

Für wenige Operationen werden routinemäßig 2 Blutkonserven bereitgestellt: Ösophagus-, Pankreas-, Leber- und Rektumresektion, Gastrektomie. Ansonsten werden nur nach Rücksprache Konserven gekreuzt.Die Blutentnahme für die Kreuzprobe liegt in der Verantwortlichkeit des Arztes und wird in der Regel von ihm abgenommen.Wenn eine zeitgerechte Bereitstellung versäumt wurde, können bei seltenen Blutgruppen und irregulären Antikörpern Probleme auftreten.
Bei präoperativ anämischen Patienten ist bereits vor der Operation eine optimale Substitution einzuleiten.

Antibiotika

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Antibiotikaprophylaxe

Bei einigen Operationen ist eine Antibiotikaprophylaxe erforderlich. Das Antibiotikum wird unbedingt bei Narkoseeinleitung appliziert (ca. 30-45 Min. vor der Operation), so dass mit Operationsbeginn ein ausreichender Gewebespiegel vorhanden ist.

Eingriffe an „nicht kontaminierten“ Organen wie Schilddrüse, Hernien (ohne Netzeinlage), Leistenhernien, Nebenniere, Weichteile und Haut. Routine-Mediastinoskopie. AV-Fistel-Anlage, Thrombektomie der oberen Extremität. Keine Antibiotikaprophylaxe

Viszeralchirurgie: Eingriffe an „potentiell kontaminierten“ Organen wie der Gallenblase, Milz, Fundoplikatio. Implantation von Fremdmaterial ( große Netze).
Gefäßchirurgie: Alle Gefäßprothesen, Carotis-Rekonstruktion, Gefäßrekonstruktionen im Stadium IV,  bei immunsupprimierten Patienten, insulinpflichtiger Diabetes mell., dialysepflichtige Niereninsuffizienz

1,5 g Cefuroxim i. v., evtl. 3 Stunden später.

Eingriffe an „regelhaft kontaminierten“ Organen wie Ösophagus, Magen, Gallenwege, Pankreas.Dünn- und Dickdarm, Rektum. Proktologie: Verschiebelappenplastik bei Fisteln oder Sinus pilonidalis, Gracilisplastik

1,5 g Cefuroxim i. v. und 500 mg Metronidazol i. v. für mindestens 24 Stunden, d.h. bei Narkoseinleitung, evtl. 3 Stunden später. Bei größerer Kontamination weitere Gaben bis zum nächsten Morgen.

Allergien

Bei Penicillinallergien wird statt Cefuroxim (mit oder ohne Metronidazol) Ciprobay 400 mg gegeben. Bei sehr hohem Risiko bereits mit Tazobac beginnen.

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Antibiotikatherapie

Vor Einleitung der antibiotischen Therapie sollten unbedingt mikrobiologische Präparate zur Keim- und Resistenzbestimmung abgenommen werden, um eine gezielte Therapie vornehmen zu können. Nach bekanntwerden des mikrobiologischen Befundes ist die Medikation gegebenenfalls umzustellen.

Die orale Gabe ist der parenteralen vorzuziehen, weil sie 10mal billiger ist - vorausgesetzt die Bioverfügbarkeit ist vergleichbar. Die unterschiedlichen Dosierungen sind dabei unbedingt zu beachten.

Typische Fehler bei der Antibiotikatherapie:

Allergien vergessen
Therapiedauer zu lang
Keimspektrum nicht berücksichtigt
Nieren- oder Leberinsuffizienz nicht beachtet
Breitspektrum- statt Schmalspektrumantibiotikum
Kombinationstherapie statt Monotherapie
Parenterale statt orale Applikation

Behandlung der Pneumonie

Ciprofloxacin 2mal 250 mg oral oder 2mal 200 mg i.v. für mindestens 5 und maximal 10 Tage.
Wenn erfolglos, dann umstellen auf: Cefuroxim 0,5 g oral und Clarithromycin 2 x 0,25 g,
oder seltener auf: 2 g Ceftriaxon (Rocephin) mit Gentamycin 3 x 40 mg.

Behandlung des Harnwegsinfektes

Ciprofloxacin 2mal 250 mg für 3 Tage

Amoxicillin 3mal 0,5-1g Anpassung bei NI Neutropenie, Thrombozytopenie
Unacid 3mal 1,5-3g Anpassung bei NI Neutropenie, Thrombozytopenie
Piperacillin+Combactam 3mal 4 g Anpassung bei NI Neutropenie, Thrombozytopenie
Tazobac 3mal 4,5g Anpassung bei NI, Leberkrankheiten Neutropenie, Thrombozytopenie
Cefuroxim 3mal 1,5g Anpassung bei NI Neutropenie, Thrombozytopenie
Clont 3mal 0,5g i.v.
2mal 0,4g oral
Anpassung bei NI, Leberkrankheiten
Vancomycin 2mal 1g Langsam i.v. Neutropenie, Thrombozytopenie, nephro-/ototoxisch
Gentamycin 3-5 mg/kg KG Nicht länger als 3 Tage nephro-/oto-/neurotoxisch
Zienam 4mal 0,5g i.v. - Allergie, Krämpfe

{/jkefel} {jkefel title=[Endokarditisprophylaxe]}

Wenn das Risiko einer Bakteriämie besteht, dann ist eine Endokarditisprophylaxe bei allen Patienten einzuleiten, die ein sehr hohes Risiko besitzen, an einer Endokarditis zu erkranken (s.u).

Die Antibiotikagabe ist wie eine Prophylaxe zu handhaben und wird als single shot oder über 24h gegeben. Besonders wichtig ist ihre direkte Gabe 30 Minuten vor der Intervention. Sie darf keinesfalls vergessen werden. Wenn sowieso eine Antibiotikaprophylaxe vorgesehen ist, dann wird keine weitere Antibiose benötigt.

Für eine diagnostische Gastroskopie oder Koloskopie ist keine Prophylaxe erforderlich.

Sehr hohes Risiko
Künstliche Herzklappe
Frühere Endokarditis
Angeborene Herzkrankheit mit Zyanose oder operiert
mit kleinen Defekten neben prothetischem Material
Herztransplantation

{/jkefel} {/jkefelend}

Schmerztherapie

Das Ziel der postoperativen Schmerztherapie ist eine völlige oder weitestgehende Schmerzfreiheit. Dazu wird eine feste Basismedikation angeordnet, die durch eine "on-demand"-Applikation lediglich ergänzt wird. 

Der effektiven Schmerztherapie ist höchste Priorität zuzuordnen.

Auf die Kontraindikationen - besonders bei der Niereninsuffizienz - ist unbedingt zu achten.

Eine Kombination der parenteralen und oralen Gabe von Opioiden ist IMMER  kontraindiziert

 

Postoperative Schmerztherapie

Kleine Eingriffe - Portkatheter, oberflächliche Eingriffe, Abszessspaltung Am Operationstag 4mal 600 mg Ibuprofen und 2mal 10 mg Oxygesic®. Am 1.-3. Tag 4mal 600 mg Ibuprofen. Bei Bedarf mit Oxygesic® ergänzen. Alternativ: 4mal 1 g Metamizol
Mittlere Eingriffe - z.B. Struma, Hernien, CCE, App. Fundoplikatio Am Operationstag und bis zum 2. postoperativen Tag 4mal 600 mg Ibuprofen und 2mal 10 mg Oxygesic®. Oxygesic® kann bei weiteren Schmerzen höher dosiert werden. Ab dem dritten Tag kann häufig auf Oxygesic® verzichtet werden. Dann für 3 Tage auf 4mal 600 mg Ibuprofen reduzieren. Alternativ: 4mal 1 g Metamizol
Große Eingriffe Postoperativ direkt mit PCA/PDK beginnen.
Wenn orale Schmerzmedikation möglich ist, dann immer 4mal 600 mg Ibuprofen - auch wenn PDK liegt.
Wenn keine orale Schmerzmedikation möglich ist, dann 4 g Novalgin als Dauerinfusion.
PDK-Entfernung: Nach kolorektalen Resektionen in der Regel am 2. postoperativen Tag und nach Oberbaucheingriffen am 4. postoperativen Tag.
PDK wird nur entfernt, wenn orale Schmerzmedikation möglich ist.
PDK wird dazu morgens um 7.00 ausgestellt und durch eine orale Schmerztherapie durch Oxygesic (2mal 10-20 mg) ersetzt.
4mal 600 mg Ibuprofen werden fortgeführt.
Ab dem 5. Tag reichen meistens 4mal 600 mg Ibuprofen aus. Alternativ: 4mal 1 g Metamizol

CAVE: Pat. mit Niereninsuffizienz: KEIN Ibuprofen 

Behandlung

Die Verantwortung über die effektive Schmerztherapie liegt beim Chirurgen. Diese Verantwortung wird mit der Übernahme des Patienten auf eine chirurgische Station übernommen. Da die Intensität des postoperativ zu erwartenden Schmerzes neben individuellen Schwankungen von der Art der Operation abhängt, werden für die Auswahl, Dosierung und Applikationsform der Analgetika verschiedene Gruppen gebildet.
Die meisten Schmerzen erlebt der Patient bis zum 2. postoperativen Tag. Deshalb sind in diesem Zeitraum sehr großzügig Opioide einsetzen. Durchbruchmedikation ist Piritramid 7,5-15 mg.

 

PCA-Pumpen

Die Versorgung der PCA-Pumpen liegt im direkten Verantwortungsbereich des Chirurgen. Zusätzlich zur PCA werden grundsätzlich keine weiteren zentral wirksamen Medikamente appliziert. Ein Patient mit einer PCA muss auf den peripheren Stationen wach und kreislaufstabil sein. Als PCA-Pumpen werden Vygon-Pumpen eingesetzt, die 0,5 ml pro 5 Minuten freigeben können. Alle Pumpen werden mit derselben Konzentration bestückt, so dass pro 0,5 ml (ein Bolus) 1,5 mg Piritramid abgegeben werden. Üblicherweise wird die Pumpe mit 20 ml Lösung bestückt. Dazu werden 4 Ampullen Dipidolor (8 ml) gemeinsam mit 12 ml NaCl-Lösung aufgezogen. Bei 25 ml Lösung werden 5 Amp. Dipidolor (10 ml) mit 15 ml NaCL gemischt. Die maximale Applikationsmenge beträgt 18 mg pro Stunde.

PDK-Pumpen werden von Anästhesisten für jeden Patienten programmiert. Diese Pumpen werden erst dann eingesetzt, wenn ein Protokoll für den Patienten vorliegt. Die Dosierung (Bolus bzw. Intervall) wird bei insuffizienter Analgesie nur durch die Anästhesie verändert, der sofort zu informieren ist. Sollte der Patient mit einem Periduralkatheter nicht schmerzfrei sein, ist sofort die Anästhesie zu informieren

 

Regionale Analgesie und Antikoagulation

Werden antithrombotische Substanzen appliziert, müssen zum Legen und Ziehen eines rückenmarksnahen Katheter bestimmte Zeitintervalle beachtet werden, um Blutungskomplikationen zu vermeiden. Genannt werden erstens das Zeitintervall zwischen Medikamenteneinnahme und Punktion und zweitens das Intervall zwischen dem Entfernen des Katheters und der erneuten Medikamentenapplikation.

 

Substanz Intervall vor Punktion Intervall nach Entfernung
Unfraktioniertes Heparin 4 Std 1 Std
NMH (Prophylaxe) 12 Std 2-4 Std
NMH (Therapie) 24 Std 2-4 Std
Fondaparinux (Prophylaxe) 36-42 Std 6-12 Std
ASS keine keine
Clopidogrel 7 Tage keine
Ticlopidin 10 Tage keine

Ein Periduralhämatom sollte immer dann vermutet werden, wenn Blasen- oder Mastdarmstörungen, anhaltende sensorische Defizite oder muskuläre Blockaden auftreten.

 

Aufklärung

Der Patient wird bereits beim elektiven Aufklärungsgespräch über die Schmerztherapie einschließlich PCA informiert. Eine genauere Aufklärung über den PDK wird vom Anästhesisten vorgenommen.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Blutprodukte

{jkefel kefelui=[tabs] title=[Gerinnungsfaktoren]}

{jkefel kefelui=[sliders] title=[Antithrombin]}

Antithrombin

AT hemmt alle Serinproteasen der Gerinnungskaskade.

Ind.

Keine eindeutig gesicherte Indikation.

Die Indikation kann individuell gerechtfertigt sein unter Nutzen-Risiko-Abwägung bei einer DIC, Heparinresistenz, Thromboembolien nach Lebertransplantation oder nephrotischen Syndrom. Vorher immer eine detaillierte Gerinnungsanalyse anstreben.

KI
Abs. Heparinhaltiges AT bei HIT
Unverträglichkeit
Rel. AT-Gabe unter Heparintherapie kann zu massiven Blutungen führen.
Appl. 1 IE AT pro kg KG hebt die Aktivität um 1-2%. Bei Therapie sollte ie AT-Aktivität im Plasma > 80% sein.

{/jkefel}

{jkefel title=[Desmopressin]}

Desmopressin

Desmopressin erhöht die Adhäsion und Aggregation der Thrombozyten und steigert den vWF und F VIII:c um das 2-6fache.

Ind. Thrombozytopathie
milde Hämophilie A
mildes vWJ-Syndrom
KI Überempfindlichkeit gegenüber Desmopressin
vWJ-Syndrom Subtyo IIb
Appl. 0,3-0,4 µg/kg KG entsprechen ca. 1 Amp auf 10 kg KG.
Kurzinfusion über 30 Min in 50 ml NaCl
Wirkungseintritt nach 15-30 Min
Wirkdauer bis zu 12 Std
HWZ 3-6 Std
Bei mehracher Anwendung - Wirkunsgverlust
Auf Flüssigkeitsbilanz achten!!

{/jkefel}

{jkefel title=[PPSB]}

PPSB

PPSB ist nicht unbedingt Mittel der ersten Wahl bei komplexen Homöostasestörungen, aber sehr gut geeignet, um die Faktoren II, VII, IX und X zu korrigieren. Hier richtet sich die Dosierung nach dem gewünschten Faktorenanstieg, gemäß der Regel: Dosis = Körpergewicht gewünschtem Faktorenanstieg in Prozent. Wenn der Quickwert um 1% erhöht werden soll, dann sind bei einem 70 kg schweren Patienten 70 E erforderlich. Um einen Anstieg von 20% zu erreichen müssen dementsprechend 1400E gegeben werden. Zusätzlich sollte 1g Fibrinogen appliziert werden.

Enthält die Faktoren 2, 7, 9, 10 sowie Protein C, S und Z. Heparinhaltig.

Ind. Mangel an Prothrombin
Komplexe Hämostasestörung, wenn FFP nicht ausreicht.
Blutung unter Cumarintherapie
Lebersynthesestörung
Isolierter Mangel an F2 oder F10
KI DIC (Ausnahme: bei starker Blutung mit Mangel an Prothrombinkomplex, AT-Spiegel vorher normalisieren)
Appl. PPSB=Anstieg*kg KG*0,6
Bei Vit.K-Mangel nur bei manifester schwerer Blutung mit gleichzeitiger Gabe von NMH
Bei ausgedehnten Blutungen oder großen Operationen mit 40 E/kg KG beginnen.
Bei geringeren Blutungen und kleinen Operationen mit der Hälfte.

{/jkefel}

{jkefel title=[Fibrinogen]}

Fibrinogen

Ind. Angeborene Hypo- oder Afibrinogenämie
Erworbener Fibrinmangel bei Blutungen
(auch bei erhöhter fibrinolytischer Aktivität)
KI Manifeste Thrombosen oder Herzinfarkt
Cave bei DIC
Appl. Minimal Konzentration 1,5 g/l
Durchschnittlich 3-6 g
Fibrinogen (g)= Anstieg(g/l)* 50 ml/kg KG

{/jkefel}

{jkefel title=[Faktor 13]}

Faktor 13

Bei dem seltenen Faktor-XIII-Mangel sollte daran gedacht werden, dass Blutungen auch noch nach dem 3. postoperativen Tag auftreten können, wenn sich das Fibrin vorzeitig auflöst und die Wunde bzw. Anastomose noch nicht ausreichend verklebt ist.

Ind. Angeborener Mangel
DIC, Sepsis, Leber- oder Darmkrankheiten
Verlustkoagulopathie
KI Frische Thrombosen
Lungenembolie
Appl. Fibrogammin= 1 E/kg KG erhöht Aktivität um 1-2%
Zur Operation 50%
Bei Wundheilungsstörungen mindestens 70%
Lange HWZ von 5 Tagen

{/jkefel}

{jkefel title=[Aktiviertes Protein C]}

Aktiviertes Protein C

Indikation Schwere Sepsis mit multiplen Organversagen
Kontraindikation Blutungsgefahr
Applikation 24 µg/kg/h über 96 Stunden  

{/jkefel}

{jkefel title=[Aktivierter Faktor 7]}

Aktivierter Faktor 7

Indikation Erworbene Hämophile, Hemmkörperhämophilie
Angeborener F7-Mangel
Therapierefraktäre massive Blutungen bei Hepatopathie, Thrombozytopathie, perioperativ, Polytrauma
Kontraindikation Nicht überlebensfähige Patienten
Cave bei früheren Thromboembolien
Applikation 100 µg/kg KG i.v. über 2-5 min.
Wenn Blutung nach 20 min. persistiert, erneute Gabe von 100 µg/kg KG
Evt. noch eine dritte Dosis
Nicht mit PPSB kombinieren.

{/jkefel}

{jkefel title=[Massive Blutung]}

Massive Blutung

Verlust des gesamten Blutvolumens (ca. 10 EK in 24 h)
Verlust von 50% des Blutvolumens innerhalb von 3 h
Blutverlust von mehr als 150 ml/min

Therapierefraktäre Blutung

Alle chirurgischen Maßnahmen waren erfolglos.
Substitutionstherapie mit z.B. 1-2 TE Thrombozyten
oder FFP von 10-15 ml/kg (4-6 pro Patient)

{/jkefelend}

{/jkefel} {jkefel title=[Frischplasma]}

Frischplasmen (GFP)

Bei klinisch relevanten Blutungsneigungen oder einer massiven Blutung werden neben EK auch GFP transfundiert, wobei sich die Anzahl der applizierten Einheiten mehr an empirischen Gesichtspunkten orientiert als an objektiven Parametern. Auch bei der GFP-Gabe sind die AB0-Gruppen zu berücksichtigen. GFP der Blutgruppe AB ist für alle verträglich. Frischplasmen werden in der Regel zugeführt, um nicht aktivierte Gerinnungsfaktoren und Proteinaseinhibitoren zu applizieren. Sie sind nicht als Volumen- oder Eiweißersatz geeignet. Sie spielen auch keine Rolle im Rahmen der parenteralen Ernährung oder zur Substitution von Immunglobulin. Um den Faktorengehalt um etwa 1-2 % zu erhöhen, sind ungefähr 1 ml Frischplasme pro kg Körpergewicht erforderlich. Die Frischplasmen sollten insgesamt schnell infundiert werden. Häufig sind 3 bis 4 Frischplasmen zur Verbesserung der Blutstillung erforderlich(10-15% Faktorenanstieg). Zur Verbesserung der Blutstillung wird der gezielten Gabe von PPSB und Fibrinogen der Vorzug gegeben.

Enthält alle Faktoren mit 1 IE pro ml Plasma.
1 ml Plasma pro kg KG erhöht die Gerinnungsfaktoren um 1-1,5%.
Wenn ein Anstieg um 50% gewünscht wird, dann sind bei einem 70 kg schweren Patienten 3,5 l Plasma erforderlich, was klinisch NICHT sinnvoll ist.
In einigen Situatioenen wird die EK-Gabe an das FFP gekoppelt.

Ind. Blutung bei Leberzirrhose, DIC
Verlustkoagulopathie beim Polytrauma
KI
Abs. Unverträglichkeit
Rel. Kard. Dekompensation
Verbrauchskoagulopathie ohne Behandlung der Grundkrankheit
Appl. Im Notfall ist AB-PLasma universell applizierbar.
Initial 10-15 ml/kg KG (cave: Volumenüberlastung)
250 ml Plasma pro 1 l Blutverlust
NW Volumenbelastung

{/jkefel} {jkefel title=[Erythrozyten]}

Erythrozytenkonzentrate

Eine risikoarme Übertragung von EKs hängt wesentlich von den blutgruppenserologischen Untersuchungen ab. Die erforderliche Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) umfasst die AB0-Eigenschaften, den Rhesusfaktor D sowie irreguläre Antikörper. In der Regel werden die Blutkonserven über eine periphere Vene gegeben. Die Transfusionsgeschwindigkeit richtet sich nach dem klinischen Zustand des Patienten. Bei kreislaufstabilen Patienten mit einer hochgradigen Anämie können bei Bedarf bis zu 4 Blutkonserven in 3 bis 4 Stunden übertragen werden. Bei Patienten mit einer Herz- oder Niereninsuffizienz ohne Blutung ist das Transfusionsvolumen auf 70-120 ml/h zu begrenzen. Faustformel: Herzgesunder 1 Konserve pro Stunde und Herzkranker 0,5 Konserve pro Stunde. Im Notfall sollte so rasch wie möglich das Blut gegeben werden.

Eine gekühlte Blutkonserve braucht nicht vorher erwärmt zu werden. Lediglich bei einer Massivtransfusion, einer chronischen Kälteagglutininkrankheit oder hochtitrigen Kälteantikörpern ist eine Erwärmung indiziert, wünschenswert auch bei bereits unterkühlten Patienten. Es werden zunächst 5-10 ml schnell infundiert (biologische Probe nach Oehler) und danach langsam. Der Patient wird mindestens 5 min vom Arzt beobachtet, weil die Transfusionsreaktionen in der Regel dann auffällig werden. Danach sollte der Patient immer über eine Alarmmöglichkeit verfügen, um bei späteren Problemen adäquat reagieren zu können.

Die blutgruppenverträglichen EKs werden nur gegeben, nachdem mit dem AB0-Test die Blutgruppe des Patienten noch einmal am Bett getestet wurde. Das Testergebnis ist zu dokumentieren und der Begleitschein auszufüllen. Wenn derselbe Arzt demselben Patieten mehrere Konserven appliziert, dann ist ein Bed-Side-Test ausreichend. Die Blutkonserve braucht nicht noch einmal überprüft zu werden. Die Entnahme von Blutproben aus verschlossenen Blutbehältnissen zu Untersuchungszwecken ist nicht gestattet.

Als unerwünschte Wirkungen können febrile, nicht-hämolytische Transfusionsreaktionen, urtikarielle Hautreaktionen und Hypervolämie auftreten. Als besonders gefährlich ist die hämolytische Transfusionsreaktion zu bewerten, die als Sofortreaktion mit Frösteln, Fieber, Schweißausbruch, Rücken-/Flankenschmerz, Tachykardie und Blutdruckabfall sowie Übelkeit und Blutungen einhergehen kann. Die häufigste Ursache für diese lebensbedrohliche Reaktion ist eine Verwechslung der AB0-Blutgruppe! Es gibt auch verzögerte hämolytische Reaktionen durch AK-Boosterung im Laufe von einigen Tagen nach Transfusion mit Anämie, Ikterus und Hämoglobinurie.
Bei Verdacht auf einen Transfusionszwischenfall ist die Transfusion sofort zu beenden, ein venöser Zugang ist zu schaffen, um eine evtl. medikamentöse Therapie einleiten zu können, und der Patient wird zur Überwachung auf die Wachstation gelegt. In allen Fällen mit Verdacht auf eine Transfusionsreaktion wird die Blutzufuhr sofort gestoppt, die Blutkonserve gesichert und Blut zur Untersuchung entnommen. Das Restblut der Konserve und die aktuelle Blutprobe vom Patienten wird mit den nötigen Dokumentationen den Transfusionsmedizinern zugeleitet.

Eine EK-Gabe muss gut indiziert sein. Es gibt dafür keine festen Regeln, sondern es werden der Hb, der klinische Status und die individuellen Risiken berücksichtigt. Bei akutem Blutverlust wird in der Regel erst bei einem Hämatokrit von unter 30 substituiert. Ist der Patient gesund und zeigen sich keine hypoxischen Schädigungen anderer Organe, dann kann ein Hämatokrit von 20 (Hb 3,7-4,3 mmol/l) theoretsich toleriert werden. Bei einem weiteren Abfall wird substituiert, es sei denn ein sehr junger gesunder Mensch toleriert diesen Abfall. Ansonsten wird bei jedem Patienten mit einem Hkt von 0,2-0,3 individuell festgelegt, ob eine Konserve indiziert ist. Als  Trigger ist in der Regel ein Hkt von 25 anzunehmen.
Nach jeder Gabe eines Eks wird der Hb kontrolliert, um einen adäquaten Anstieg zu belegen.

Für wenige Operationen werden routinemäßig 2 Blutkonserven bereitgestellt: Ösophagus-, Pankreas-, Leber- und Rektumresektion, Gastrektomie. Ansonsten werden nur nach Rücksprache Konserven gekreuzt.Die Blutentnahme für die Kreuzprobe liegt in der Verantwortlichkeit des Arztes und wird in der Regel von ihm abgenommen.Wenn eine zeitgerechte Bereitstellung versäumt wurde, können bei seltenen Blutgruppen und irregulären Antikörpern Probleme auftreten.
Bei präoperativ anämischen Patienten ist bereits vor der Operation eine optimale Substitution einzuleiten.

{/jkefel} {jkefel title=[Thrombozyten]}

Thrombozytenkonzentrate (TK)

Thrombozytenkonzentrate werden bei thrombozytären Bildungs- oder Umsatzstörungen gegeben. Einige Medikamente, wie ASS, nichtsteroidale Antirheumatika, hochdosierte Antibiotika, Propanonol, Furosemid, Heparin, Chemotherapeutika sowie Dextrane und HAES beeinträchtigen ebenfalls die Thrombozytenfunktion. Bei Thrombozytenzahlen unter 20.000 treten zwar nicht zwangsläufig Spontanblutungen auf, eine Operation sollte aber nicht vorgenommen werden. Für operative Eingriffe werden 50.000 angestrebt und für größere Operationen sogar 80.000. Die TK werden heute als so genannte therapeutische Einheiten appliziert, wobei 1 Einheit 200-400*109 Thrombozyten entspricht (4-6 Einzelspender-TK oder 1 Thrombapheresekonzentrat). Bei einer Einheit kann mit einem Anstieg von 20.000 bis 30.000 Thrombozyten gerechnet werden.
Vor der elektiven Gabe von Thrombozyten ist eine schriftliche Einwilligung erforderlich. Die Transfusion wird langsam unter Beobachtung des Patienten begonnen und nach 30 Min. beendet. Eine Nachbeobachtung von mindestens 1 Std. ist erforderlich.
Absolute Kontraindikationen gibt es nicht. Relative Kontraindikationen sind eine thrombotisch-thrombozytopenische und eine posttransfusionelle Purpura, Heparin-assoziierte Thrombozytopenien und Allergien gegen humane Plasmaproteine. Nebenwirkungen können sein: febril, allergisch, bakteriell, eine Lungenfunktionsstörung oder auch Übertragung von Infektionskrankheiten.

Ind. In Abhängigkeit von Zahl und Erkrankung
< 10 Gpt/l Indiziert
< 20 Gpt/l Bei zusätzlichen Risikofaktoren
< 30 Gpt/l Geplante zahnärztliche Eingriffe
< 50 Gpt/l Operationen, PDK, schwerwiegende Blutung
< 80 Gpt/l Polytrauma, SHT, neurochirurgische Eingriffe
KI HIT II
Chronische ITP (M. Werlhof)
TTP, PTP
Appl. Apherese-TE erhöht um ca. 30 Gpt/l

{/jkefel} {/jkefelend}

Thrombosen

{jkefel kefelui=[tabs] title=[Prophylaxe]}

Alle Patienten, die einem operativen Eingriff unterzogen werden oder bettlägerig sind, sollten eine medikamentöse Thromboseprophylaxe durch ein niedermolekulares Heparin(NMH) (Clexane®) erhalten.

Vor der ersten Applikation, d.h. bei der stationären Aufnahme bzw. bei Notfalleingriffen in der Notfallambulanz, wird der Patient über Nutzen und Risiken der medikamentösen Thromboseprophylaxe aufgeklärt.

Die exakte Dosierung richtet sich nach dem individuellen Risiko, eine thromboembolische Komplikation zu erleiden. Es wird ein mittleres und hohes Risiko unterschieden. Ein hohes Risiko besteht bei großen operativen Eingriffen von älteren Patienten (60 J.), Malignomen, Bettlägerigkeit wegen kardialer oder pulmonaler Insuffizienz oder bekannter thromboembolischer Erkrankung in der Anamnese (internistisches Konsil zum Ausschluss einer hereditären Krankheit erwägen).

Niereninsuffizienz

Bei einer GFR von 30 ml/min sollte die Dosis halbiert werden. Allerdings nicht weniger als 20 mg s.c. täglich.

{jkefel kefelui=[sliders] title=[Applikationszeitpunkt]}

Applikationszeitpunkt bei mittlerem Risiko

Stationär Ambulant ohne PDK Ambulant mit PDK
Tag vor der Operation 0,2 ml Clexane am Abend - -
Operationstag 0,2 ml Clexane am Abend 0,2 ml Clexane vor der Operation
0,2 ml Clexane am Abend
0,2 ml Clexane im Aufwachraum
0,2 ml Clexane am Abend
Postoperative Tage 0,2 ml Clexane am Abend 0,2 ml Clexane am Abend 0,2 ml Clexane am Abend

Applikationszeitpunkt bei hohem Risiko

Stationär Ambulant ohne PDK Ambulant mit PDK
Tag vor der Operation 0,4 ml Clexane am Abend - -
Operationstag 0,4 ml Clexane am Abend 0,2 ml Clexane vor der Operation
0,2-0,4 ml Clexane am Abend
0,2 ml Clexane im Aufwachraum
0,2-0,4 ml Clexane am Abend
Postoperative Tage 0,4 ml Clexane am Abend 0,4 ml Clexane am Abend 0,4 ml Clexane am Abend

Wann die Thromboseprophylaxe beendet wird, wird für jeden einzelnen Patienten vom behandelnden Arzt entschieden. Alle Patienten sollten eine postoperative Prophylaxe von mindestens 5-7 Tagen erhalten. Bei früher Entlassung sind die Spritzen für 3-4 Tage mitzugeben. Nach Operationen von Malignomen ist die Prophylaxe für 4-5 Wochen fortzusetzen.

 

{/jkefel}

{jkefel title=[NMH und PDK]}

NMH und Periduralkatheter

Es ist vor der Punktion oder vor dem Entfernen des PDK ein Intervall von 18 Stunden einzuhalten. Deshalb werden die NMH am Nachmittag/Abend gegeben.

Bei allen Patienten wird die Thrombozytenzahl am Tag vor Beginn der Behandlung, am 5. Behandlungstag, danach 2 x wöchentlich bis zur Entlassung bestimmt. Bei einer frühen Entlassung ist im Entlassungsbrief die Fortsetzung der Thromboseprophylaxe bis zur vollen Mobilisation oder bis zum 7. postoperativen Tag und die Kontrolle der Thrombozyten zu empfehlen.

{/jkefel}

{jkefel title=[Kontraindikationen]}

Kontraindikationen

Kontraindikationen für NMH sind: Überempfindlichkeiten, Op am ZNS, Auge oder Ohr in den letzten 6 Wo, relevante gastrointestinale Blutungen in den letzten 30 Tagen, hämorrhagischer Apoplex in den letzten 6 Mo., Blutungen, Blutgerinnungsstörungen, schwere Hypertonie (RR > 200/120 mmHg) sowie schwere Leber- und Nierenfunktionsstörungen. Als wichtige, aber seltene Nebenwirkungen treten Blutungen und Unverträglichkeitsreaktionen auf (Hautreaktionen, Heparin-induzierte Thrombozytopenie).

{/jkefel}

{jkefel title=[HIT]}

HIT

Wenn der Verdacht auf eine HIT besteht, dann das NMH sofort abzusetzen und die HIT durch den Nachweis von Heparin-Antikörpern bestätigen. Als Therapie wird der Thrombininhibitor Argatroban (Argatra®) appliziert. Es wird für 5 bis 7 Tage in einer mittleren Dosierung von 1,7 bis 2,0 µg/kg/min parenteral verabreicht. Bei Patienten mit Blutungsneigung ist Argatroban (Argatra®) kontraindiziert. Gleichzeitige Gabe von mit ASS, Lyse-Präparaten oder anderen Koagulanzien erhöht das Blutungsrisiko

{/jkefel}

{jkefel title=[TVT]}

Tiefe Beinvenenthrombose

Bei einer tiefen Beinvenenthrombose wird ebenfalls Clexane appliziert. Zweimal täglich werden 1 mg/kg Körpergewicht s.c. gegeben, wobei die Höchstdosis von 2mal 100 mg nicht überschritten werden darf. Bei höherer Dosierung besteht erhebliche Blutungsgefahr. Bei NMH kann die Effektivität nicht durch Bestimmung der PTT kontrolliert werden. Wenn eine tiefe Beinvenenthrombose mit NMH behandelt wird, dann wird 4 Stunden nach der Injektion am 2. Behandlungstag die anti Xa-Aktivität im Plasma gemessen. Der therapeutische Bereich liegt bei 0,4-1,1 IE/ml. Bei Bedarf ist die NMH-Dosis anzupassen. Wenn die Patienten NMH in dieser hohen Dosierung erhalten, dann sind sie nicht operationsfähig. Sollte eine Operation erforderlich werden, ist die Dosis zu halbieren.

{/jkefel}

{jkefel title=[Rivaroxaban]}

Rivaroxaban bzw. Xarelto

R. ist ein Xa-Hemmer, der mit einer Dosis von 10 mg einmal tgl. appliziert wird. Eine Dosisanpassung ist in keinen Fällen erforderlich. Bei einer GFR unter 30 ml/min sollte es keinesfalls gegeben werden.

Die erste Dosis wird 6-10 Stunden nach der Operation angeordnet. Danach einmal täglich. Ein Monitoring ist nicht erforderlich.

Sollten unkontrollierte Blutungen auftreten kann PPSB oder Faktor rVIIa versucht werden. Ein Antidot ist nicht verfügbar.

PDK: Es gilt dasselbe wie für Clexane. 18 Stunden vor Legen oder Entfernen darf Rivaroxaban nicht gegeben werden. Sechs Stunden nach Legen oder Entfernen kann es wieder eingenommen werden.

{/jkefelend}

{/jkefel}{jkefel title=[Lungenembolie]}

Immer wenn der Verdacht auf eine Lungenembolie besteht und der Patient stabil ist, ist die Diagnostik nach folgendem Algorithmus zu komplettieren.

TVT-Diagnostik

Bei instabilen Patienten wird sofort auf der ITS ein transthorakales Echo vorgenommen, um die rechtsventrikuläre Dysfunktion zu bestätigen und andere kardiale Ursachen auszuschließen. Ist die Diagnose bestätigt wird sofort mit der Therapie begonnen.

Das  Vorgehen richtet sich nach der hämodynamischen Stabilität:

Risikogruppe Klinik Therapie
Gr. 1 Hämodynamisch stabil ohne rechtsventrikuläre Dysfunktion Antikoagulation
Gr. 2 Hämodynamisch stabil mit rechtsventrikulärer Dysfunktion Antikoagulation, evtl. Thrombolyse
Gr. 3 Schock (RR 100 mmHg; Puls 100/min) Systemische Thrombolyse, außer bei absoluter Kontraindikation
Gr. 4 Reanimationspflicht Systemische Thrombolyse

{/jkefel}{jkefel title=[Tiefe Thrombose]}

Immer wenn der Verdacht auf eine TVT besteht, ist die Diagnostik nach folgendem Algorithmus zu komplettieren.

TVT-Diagnostik

Bei einer tiefen Beinvenenthrombose wird ebenfalls Clexane® appliziert. Zweimal täglich werden 1 mg/kg KG s.c. gegeben, wobei die Höchstdosis von zweimal 100 mg nicht überschritten werden darf. Bei höherer Dosierung besteht erhebliche Blutungsgefahr. Bei NMH kann die Effektivität nicht durch Bestimmung der PTT kontrolliert werden. Wenn eine tiefe Beinvenenthrombose mit NMH behandelt wird, dann wird 3–4 Stunden nach der Injektion am 2. Behandlungstag die anti-Xa-Aktivität im Plasma gemessen. Der therapeutische Bereich liegt bei 0,4–0,8 IE/ml. Bei Bedarf ist die NMH-Dosis anzupassen. Wenn die Patienten NMH in dieser hohen Dosierung erhalten, dann sind sie nicht operationsfähig. Sollte eine Operation erforderlich werden, ist die Dosis zu halbieren.

Unfraktioniertes Heaprin ist bei einer schweren Niereninsuffizienz oder bei gefäßchirurgischen Eingriffen indiziert. Der Effekt wird durch die APTT kontrolliert, die um 60 betragen sollte.

Alle Patienten mit einer TVT sollten Kompressionsverbände erhalten, weil dadurch die Inzidenz postthrombotischer Syndrome deutlich vermindert wird. Ein Wadenkompressionsstrumpf der Kompressionsklasse II ist hinreichend. Nach 6 Monaten sollte der venöse Rückstrom und die Ödemneigung erneut beurteilt werden. Eine Immobilisierung ist nicht erforderlich. Die Mobilisation des Patienten sollte unbedingt gefördert werden. Neben der üblichen Bewegung sollte ein „kontrolliertes Gehen“ angeordnet werden, bei dem der Patient 3mal täglich 20-30 Min. spazieren geht.

Nach der akuten Therapie ist eine Sekundärprophylaxe einzuleiten. Die empfohlene Dauer der Sekundärprophylaxe mit Vitamin K-Antagonisten oder anderen Koagulationen zeigt die Tabelle.

Erste Thrombembolie
Ohne permanente Risikofaktoren 3 Mo
Idiopathische Genese oder Thrombophilie 6-12 Mo
Kombinierte Thrombophilie oder Antiphospholipid-Ak-Syndrom 12 Mo
Rezidivierende Thrombembolie unbegrenzt

 {/jkefelend}

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Endokarditisprophylaxe

Wenn das Risiko einer Bakteriämie besteht, dann ist eine Endokarditisprophylaxe bei allen Patienten einzuleiten, die ein sehr hohes Risiko besitzen, an einer Endokarditis zu erkranken (s.u).

Die Antibiotikagabe ist wie eine Prophylaxe zu handhaben und wird als single shot oder über 24h gegeben. Besonders wichtig ist ihre direkte Gabe 30 Minuten vor der Intervention. Sie darf keinesfalls vergessen werden. Wenn sowieso eine Antibiotikaprophylaxe vorgesehen ist, dann wird keine weitere Antibiose benötigt.

Für eine diagnostische Gastroskopie oder Koloskopie ist keine Prophylaxe erforderlich.

Sehr hohes Risiko
Künstliche Herzklappe
Frühere Endokarditis
Angeborene Herzkrankheit mit Zyanose oder operiert
mit kleinen Defekten neben prothetischem Material
Herztransplantation